2019胸壁疾病

胸壁疾病(DiseasesofChestWall)ThoracicSurgeryofTheSecondAffiliatedHospital,XI’ANJiaoTongUniversityLiShaomin2013TraumaGenneralViewAnatomyDeformityInfectionMassandTumorOthersAnatomyofChestWallAnatomyofChestWall上：胸廓入口-颈部theneckareaofthebody骨性胸廓：胸椎thoracicvertebra胸骨sternum肋骨ribs肋间隙intercostalspace：（肋间肌intercostalmuscles神经nerves、血管vessel、淋巴管lymphoduct）外：连接上肢的肌肉和背部固有肌内：衬以胸膜pleura下：膈肌diaphragma-腹部AnatomyofChestWall上：胸廓入口，由第一胸椎体上缘、第一肋、第一肋软骨和胸骨柄上缘围成（胸廓出口综合症syndromeofthoracicoutlet）。下：由第十二胸椎体下缘、第十一、第十二肋以及第10、9、8、7对肋软骨围成，被膈肌封闭（膈疝diaphragmatichernia）。胸部分区（定位、消毒范围）胸壁结构肋间血管神经穿刺和引流Punctureanddrainage感染Infection特异性感染Specificinfection：胸壁结核Thoracictuberculosis、放线菌病、带状疱疹Acuteposteriorganglionitis非特异性感染Nonspecificinfection;pyogenicinfection：胸壁脓肿Abscessofchestwall、脓胸Empyema脓胸ThoracicEmpyemaConception肺炎、肺脓肿等胸膜腔感染→脓胸脓毒血症、肝脓肿等全脓胸entireempyema局部脓胸localempyemaEtiology1金黄色葡萄球菌，小儿90%。2肺炎双球菌、链球菌，过去多见。3大肠杆菌，变形杆菌。4结核杆菌，少见。5放线菌，阿米巴原虫感染少见。InfectivePathway直接扩散directdiffusion：肺脓肿破入胸腔、外伤、手术污染胸膜腔。淋巴途径lymphroute：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。血源播散hematogenousspread：败血症或脓毒血症，病菌经血液循环进入胸膜腔。Pathology1.渗出期periodofexudation（急性期）：细菌侵入后，胸膜充血，渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓液。2.纤维素期periodofcellulose（过度期）：脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动受到限制。3.机化期periodoforganize（慢性期）：纤维素机化形成纤维板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。TimePathogenySitusandamount分类classifyingclassifying-1Accordingto病程course、病理pathology可分为：急性脓胸acuteempyema（less6/12weeks）慢性脓胸chronicempyema（morethan6/12weeks）classifying-2Basedon部位situs及量amount：全脓胸totalempyema局限性或包裹性脓胸limitationsorencapsulatedempyema:1).叶间脓胸interlobarempyema;2).膈上脓胸abovediaphragmempyema;3).纵隔脓胸mediastinumempyema；4).包裹性脓胸encapsulatedempyema右侧胸腔大量积脓TotalEmpyemasmallquantityempyemaMiddleEmpyemaCause1.肺脓肿空洞破裂2.支气管胸膜瘘3.食管胸膜瘘脓气胸pneumopyothoraxclassifying-3Accordingtopathogenicbacteria分类：（1）化脓性脓胸Suppuration（2）结核性脓胸Tuberculous（3）阿米巴脓胸Amoeba急性脓胸AcuteThoracicEmpyemaClinicalFeature①症状(symptom)：急性化脓性炎症反应:高热（40oC）、寒战、胸痛、心悸、全身乏力。呼吸功能障碍Respiratorydysfunction:脓液压迫肺脏所致，胸闷、呼吸急促、咳嗽、脓痰。伴有支气管胸膜瘘者：咳大量脓痰。②体征(signs)：脉快、患侧胸廓饱满、肋间隙增宽叩浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移。③化验：血常规，WBC上升、中性粒细胞升高。支气管胸膜瘘Bronchopleuralfistula，BPFDiagnosisHistory：肺炎高热,经治疗1-2周，炎症不退，甚至加重。PhysicalExamination:患侧胸廓饱满、肋间隙增宽叩浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移.1.胸内注入少量美蓝：咳出蓝色痰液。2.患侧上卧：呛咳、并咳出胸腔内脓液即可确诊。3.胸腔闭式引流：屏气后—持续漏气。4.纵膈气肿。食管胸膜瘘Esophagopleuralfistula1.口服少量美蓝：引流管有蓝色液体流出。2.口服碘油消化道造影，可见瘘口。3.胸腔闭式引流：量大、粪臭、胃液、食物。4.纵膈气肿。TherapeuticPrincipal1).Antibiotic-根据药敏选用有效抗菌素抗感染2).Drainage-排净脓液促使肺早日复张。3).Primaryaffection-原发感染胸腔闭式引流ClosedDrainageIndicatio:a.症状无改善，感染无法控制。b.大量积脓抽后又增。c.脓液稠厚不易抽出。d.大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘。e.脓液恶臭，即腐败性脓胸。Forexample：食管自发破裂spalling液气胸合并纵膈积气肺窗纵膈窗治疗后治疗后慢性脓胸ChronicThoracicEmpyemaEtiologylate-急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。Improper-急性脓胸处理不当：引流太迟，拔管过早，引流位置不当，排脓不畅等。Foreignbody-脓腔内有异物存留：弹片、死骨、棉球等。Primaryaffection-原发病变未控制：支气管或食管瘘，膈下脓肿，肝脓肿，肋骨骨髓炎等反复传入感染。Specificinfection-特异性感染：结核性，放线菌性感染，无明显急性期。ClinicalFeaturea.symptom：长期感染、消耗；低热、纳差、贫血、消瘦、胸闷、胸痛、咳嗽、脓痰。b.signs：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实，纵隔气管患移，脊柱侧弯，呼吸音消失，杵状指fingerclubbing。DiagnosisHistory：80%是由急性转归而来。Examination：患侧：胸廓塌陷，肋间隙变窄，叩实，纵隔、气管向患侧移，脊柱侧弯，呼吸音消失，杵状指。X-ray：胸廓塌陷、胸膜明显增厚，肋间变窄，纵隔患移，膈肌抬高。Puncturation：抽出脓液即可确诊。脓液送检：常规培养，药敏实验。AimofTreatment排空脓液Evacuationoftheempyemafluid使肺复张ReexpansionofthelungTreatement胸廓成形术胸膜肺切除术纤维板剥脱术开放引流术经肋床插管引流术急性脓胸转归不良带状疱疹AcutePosteriorGanglionitis特点：骤发，出现簇集水疱群，多沿肋间神经径路分布，一侧性，引起疼痛，极少复发。尚无特殊疗法，可用镇痛药和维生素B类制剂。胸壁结核ThoracicTuberculosis概念concept：胸壁软组织、肋骨、肋软骨及胸骨结核。Etiology一般多继发于肺、胸膜结核。是结核病全身表现的一部分。Pathology胸壁软组织结核感染→组织干落酪样坏死，化脓→结核性脓肿（冷脓肿Coldabscess)ClinicalSituation1.一般无明显全身症状nogeneralsymptom。如原发病灶仍有活动可出现结核中毒症状。2.冷脓肿Coldabscess—有波动但无急性炎症征象，溃破可排出干酪样物质，并形成经久不愈之窦道。继发感染可出现急性炎症表现及全身反应。Diagnosis病史history（结核史）体检examination：（慢性无急性炎症表现之肿块或脓肿）X-ray：肺、胸膜肋骨或胸骨（可出现死骨）结核病变。软组织常呈哑铃状。肿块穿刺puncture：（抽出干酪样坏死物质，或脓液做抗酸杆菌骨培养）。Treatment需按全身性结核治疗原则处理，于应用药物2weeks后，行病灶清除术。结核脓肿可在肋骨前后方形成哑铃状脓肿，常需切除一段肋骨以利清除。术后要继续抗结核治疗morethan1year。胸壁结核哑铃灶thoracictuberculosis胸壁寒性脓肿及窦道coldabscessandsinustract灶性胸壁结核ThoracicTuberculosisAbscessRangeThoracicTuberculosisAbscessandConcurrentInfection厚壁脓胸增厚的脏壁层标本specimen胸壁畸形ChestWallDeformity漏斗胸funnelchest鸡胸pigeonchest肋骨畸形ribdeformity胸骨畸形sternumdeformity脊柱畸形spinaldeformity漏斗胸funnelchest胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。1.遗传因素hereditaryfactor；2.先心病congenitalheartdisease；3.肋骨生长不协调mismatch，挤压胸骨向后形成；4.膈肌中心腱过短，牵拉胸骨和剑突。Etiology吸气性喘鸣inspiratorystridor，胸骨吸入性凹陷；反复上呼吸道感染upperrespiratoryinfection；活动时心悸palpitation、气促tachypnea。ClinicalManifestationX-ray：下段胸骨向后凹陷，与脊柱的距离缩短。CT：胸骨凹陷ECG：电轴左移，顺时针方向旋转ExaminationDiagnosis容易诊断，但确定严重程较困难的，常用的方法有，1、体表波纹分域图；2、漏斗指数（F1）3、胸脊间距4、水量法FI=a×b×c/A×B×CFunnalIndexandMeasurement判断漏斗胸凹陷程度的标准重度：F10.3中度：F10.2轻度：F10.2胸脊间距重度：5cm中度：5~7cm轻度：＞7cm体表波纹分域图漏斗胸水量法三维重建three-dimensionalreconstructionTreatment1.肋骨成形术2.胸骨抬高术3.胸骨肋骨抬高术4.带上，下血管蒂的胸骨翻转术5.带腹直肌蒂胸骨翻转术6.无蒂胸骨翻转术7.胸骨翻转加重叠术8.微创胸骨后抬高术等。手术时机以3~10岁为宜。手术效果好。对称不对称NUSSOperationNUSS手术后胸片NUSS手术前后对照NUSS手术前后对比胸骨裂CleftSternum胸骨裂是胚胎时期胸骨索相互愈合过程中出现障碍而发生的，临床上可表现为胸骨全部或部分缺如、半侧缺如、窗形缺损等。以胸骨裂多见，它的部位可见于胸上段、胸下段或胸骨全长。Typing①不完全型②完全型③完全或不完全型胸骨裂伴心脏脱出；④广泛胸骨裂，即Cantrell综合征。operationTreatmentOthersDeformityPigeonChestAbsenceofRibsInbornCollapseOFChestWallAbsenseofRibs胸肋软骨结合处肥大ove