2013-9保留十二指肠的胰头切除术

保留十二指肠的胰头切除术普瘤二科魏齐栋历史1972年Berger首先实施保留十二指肠的胰头切除术(duodenum-preservingpancreaticheadresection，DPPHR)解剖基础以往认为胰、十二指肠、胰内胆总管密不可分，故采用胰十二指肠联合切除DPPHR难点在于如何预防十二指肠、胰内段胆总管的损伤和缺血坏死十二指肠降部和水平部的动脉A胰十二指肠前动脉弓B胰十二指肠后动脉弓C胆总管下端血液供应DVater壶腹血液供应胰头十二指肠区域的静脉A胰十二指肠前面的静脉B胰十二指肠后面的静脉总结保留前后动脉弓，十二指肠降部和水平部的血运就能得到保证。胰十二指肠前后动脉弓的血流是双向的，如术中只保留该动脉弓的一侧，并不会引起十二指肠的缺血坏死。总结仅保留动脉弓后侧支，亦不会引起十二指肠的缺血性坏死。保障十二指肠框内筋膜的完整性，可避免胰十二指肠上后动脉免受误伤。胰十二指肠的主要静脉多与同名动脉伴行。若保留了动脉，同名静脉也同时予以保留，不会引起十二指肠淤血。手术的适应证①胰头部局限性炎性肿块；②胰头部良性肿瘤及囊性病变；③未浸润至十二指肠的胰头部低度恶性肿块；④慢性胰腺炎所引起的顽固性疼痛；⑤肿大的胰头对邻近器官压迫所致的并发症。手术方法右侧经腹直肌切口探查证实胰头部病变可切除沿肠系膜上血管轴线略偏左切断胰腺颈部，解剖出主胰管并注意保护胰头向右侧游离，注意保持胰后筋膜的完整性，至十二指肠内侧弧形切除胰头，酌情保留0.5cm～0.7ｃｍ的胰腺以避免胰十二指肠血管弓的损伤。手术方法间断缝合十二指肠缘残留胰腺组织，胰肠吻合采用胰管空肠吻合胰残端套入法，主胰管内放置支架管，以可吸收线固定于空肠黏膜。胰内段胆总管保留，若难以保留也可以切断胆总管行胆肠吻合。手术优点生存质量提高手术切除范围小创伤轻保留了胃十二指肠及胆道的连续性对生理影响程度较小术后远期并发症少保留十二指肠的优点①切除胰腺组织少，保留了较多的Ｂ细胞；②对抗胰岛素的激素基础分泌量，特别是胰高血糖素和生长抑素；③保留了正常的食物通道，又不破坏与食物消化、代谢相关的神经和激素调节机制。并发症急性胰腺炎胰断面出血胰瘘缺血性十二指肠瘘胆道穿孔腹腔出血胃排空延缓注意问题术前应结合肿瘤标志物、影像学等手段对肿瘤的良恶性作出判断，排除胰头部恶性浸润性占位。切断胰腺应紧贴肠系膜上血管轴线，利于肠系膜上血管的保护及肿瘤的分离注意问题胰内段胆总管和胰腺组织常有明显的界限，仔细分离可避免损伤胰内胆管血供。肿瘤组织与胆总管紧密粘连无法分离时，可切断胆管，行胆总管十二指肠吻合或胆管、胆囊空肠的吻合保护十二指肠血供最重要是保护胰后筋膜的完整性进展解剖学方面生理方面：胰腺内、外分泌改变手术方式改良恶性病人的应用、淋巴结清扫方式保留胰头的十二指肠切除术历史1899年Halsted首先进行十二指肠乳头癌局部切除，并重建胆管和胰管。1935年Whipple详细介绍了胰十二指肠切除(pancreatoduodenectomy，PD)治疗Vater壶腹癌。保留胰头的十二指肠切除(pancreassparingduodenectomy,PSD)逐渐受到重视。解剖基础在近端的十二指肠粘膜外的肠壁中层有一恒定和无血的解剖平面胆管和胰管在十二指肠外有一定的长度，切断后能直接再植入肠道手术的适应证①没有侵犯胰腺的良性十二指肠疾病或癌前病变②很少转移的低度恶性的十二指肠肿瘤③晚期十二指肠癌的姑息性切除④无法修补的严重的十二指肠损伤分类保留十二指肠乳头乳头上方切除十二指肠乳头下方切除十二指肠重建胆胰肠管通路肠壁切断，完整保留乳头肠壁外切断，连乳头一并切除分类保留十二指肠乳头的近端十二指肠切除作十二指肠外侧Kocher切口，游离十二指外侧和后缘距幽门静脉1cm～1.5cm切断十二指肠沿十二指肠内侧切断结扎所有胰腺与十二指肠之间的血管分支，要注意必须紧靠十二指肠十二指肠乳头上缘切断十二指肠后壁，保留乳头及以下十二指肠的前后壁断端向上与十二指肠球部吻合保留十二指肠乳头的远端十二指肠切除从胆囊管插入导管，直至十二指肠乳头，以便手术中辨明胆管的走向和十二指肠乳头的位置Kocher切口游离十二指肠及胰头，直至十二指肠下曲，暴露肠系膜上静脉。切断Treitz韧带，切断近端空肠。切断空肠的位置以切断之空肠远端拖过右侧无张力为合适保留十二指肠乳头的远端十二指肠切除近侧空肠从肠系膜上静脉后方拖至右上腹在肠系膜上静脉右侧继续切断结扎空肠系膜血管和十二指肠升部、水平部、降部远端与胰头和十二指肠间血管，直至乳头下方切断十二指肠。将断端远侧空肠经肠系膜上静脉后方送至右侧腹腔，与十二指肠降部作对端吻合保留胰胆管壁内段和十二指肠乳头切开十二指肠壁，暴露肠腔内的十二指肠乳头。在乳头周围切开粘膜，保留整个乳头，其余肠壁连同已分离好的十二指肠一并切除。先重建胆胰管通路，再作十二指肠球部-空肠吻合。在拟与乳头作吻合处切开空肠，在相对位置的空肠前壁相当于乳头对侧的位置切开，在肠腔内将乳头周围粘膜与空肠粘膜间断缝合，植入乳头。保留胰胆管壁内段和十二指肠乳头肠壁外切断十二指肠壁的胆管胰管当分离接近十二指肠乳头时，切断胆管胰管汇合部，并分别插入胆管、胰管的引流管，作为十二指肠乳头重建的标记，直至十二指肠全部切除。–作胆管胰管与空肠的端侧吻合，吻合方法与胰十二指肠切除的胰管-空肠吻合相同，相对于胰胆管开口处切开空肠，用不吸收无损伤缝线全层吻合胰胆管与空肠肠壁，外加空肠浆膜与胰腺包膜的缝合，将胆管、胰管引流导管经吻合口置入肠腔内。肠壁外切断十二指肠壁的胆管胰管注意点在分离胰头与十二指肠的过程中，关键是寻找出无血的分离平面。此平面应尽量靠近十二指肠并将其与胰头稍加张力便于分离。注意点十二指肠球部-空肠吻合时应避免吻合口张力切断结扎十二指肠第三、四部系膜时，由于系膜短，结扎线容易滑脱。因此，第四部的血管宜在横结肠系膜根部处理，第三部的血管宜在第四部从肠系膜上静脉后方拖出右侧后再在肠系膜上静脉右侧处理术中排除恶性病非常重要并发症与预后并发症–壶腹周围瘘–腹腔内出血–切口感染–一过性的胰腺炎预后–体重增加–肠道吸收功能良好–生活质量提高