建设工程竣工安全评价书

建设工程竣工安全评价书监督编号：工程名称：工程地点：施工单位：项目负责人：安全员：广东省建设厅制工程概况工程名称结构层数地上层地下层工程地点建筑面积工程造价m2万元建设单位施工单位项目负责人姓名安全生产考核合格证号施工总包单位安全员姓名安全生产考核合格证号施工分包单位总包单位安全生产许可证号项目施工许可证号监理单位开工日期竣工日期年月日年月日施工单位自评序自检日期形象进度得分其中文明施工得分序自检日期形象进度得分其中文明施工得分15263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级竣工自评意见：（公章）法定代表人签名：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级监理单位各阶段评价记录序号检查日期形象进度检查得分其中文明施工得分评价等级备注12345678各次评价平均分其中文明施工平均分监理单位评价意见（公章）专业监理工程师：总监工程师：年月日安监站竣工评价结论（公章）监督员：监督负责人：站负责人签名：年月日填写说明一、建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段次安全评价情况，再报送施工安监机构；安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。二、第1页由施工单位填写；第2页由监理单位填写；第3页由安监机构填写。三、监理单位、施工单位应将四个阶段各次安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件一半保存。四、施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容；有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况，文明施工情况等。