犬猫肝胆超声检查

犬猫肝胆超声检查廊牧宠物诊疗中心内容•解剖肝胆解剖位置与超声标志•正常正常脏器超声影像学特点•病理常见病理的超声影像改变•病例超声在临床诊断的帮助肝脏位置肝脏解剖•肝叶-左外、左内、右外、右内、方叶和尾叶•胆囊•脉管系统肝胆解剖•犬和猫肝脏由四个叶、四个分叶和两个突起组成：左肝叶（外侧叶和内侧叶）、方叶、右叶（外侧叶和内侧叶）和尾叶（尾状突和乳头突），除非有腹腔积液将其分开，否则很难区分这些肝叶。•左肝叶占整个肝脏重量的三分之一到将近二分之一，并与胆囊（GB）的左部接触。方叶相对位于中央，同时部分环绕胆囊。胆囊右部与右内叶接触。尾叶的尾状突是肝脏的最尾侧延伸部，在右侧能延伸至有肾处。对于犬来说，这些肝分叶中的每一个分叶的肝静脉和门静脉（PVs）相对不变，是有用的超声声像标记。将肝叶分开的腹腔积液。肝脏右部纵斜切面声像图，三个肝叶被腹腔积液（＊）完全分开，边界清晰。C为尾叶；RL为右外侧；RM为右内侧。Cranial为颅侧。•犬和猫的大部分肝脏位于肋弓下方，胃的颅侧。肝脏颅侧缘紧贴着肺膈界面。膈肌呈现一弧形强回声线，有时伴随镜面伪像。肝脏和胆囊的镜面伪影；通常显示于肺－横膈界面出的镜面伪像（Mirrorimage）的矢状面声像图和示意图包括胆囊(GB）在内的肝脏（Liver）组织结构，在肺侧反射形成伪像。平滑的弧形肺－横膈界面（Lung-diarhragminterface）起到了镜子的作用，强烈地将超声波反射（沿着轨迹A的黑箭头所示）回肝脏和胆囊。较强声束又与肝内组织结构相互作用，部分反射回横膈，最后沿着同一轨迹（灰色箭头所示）返问超声探头。由于增加了传导时间，这些多次反射回声的空间定位显示更深，超过了动物横膈。事实上，计算机设定：反射轨迹A实际上位于A’。这个镜面伪像附加到准确定位的组织结构（轨迹B）上。必须小心，勿将镜面伪像误为胸部病变。Cranial，颅侧；Pseudo-GB，假胆囊；Pseudoliver，假肝脏。肝脏解剖与标志物•包裹胆囊-右内叶，方叶•与横隔膜接触-左内叶，右外、（内）叶•胃压迹-左外叶•肾压迹-尾状叶肝脏血液循环•肝门位于正中矢状面的右侧，门静脉、肝动门静脉、神经、胆管通过肝门进入•门静脉-功能系统•肝动脉-营养系统•肝静脉-收集功能性和营养血液流入后腔静脉内容解剖正常病理病例肝胆解剖位置与超声标志正常脏器内部结构超声影像学特点常见病理的超声影像改变超声在临床诊断的帮助扫查位置-肝脏•准备-剃毛整个腹部-1-2肋间（深胸犬可能全部在肋弓内）•体位-仰卧位（胃肠内充气时，动物可取站位扫查）-左/右侧位•探头-扇形或凸阵5-7.5MHz。扫查位置-肝脏•探头置于胸廓和胸骨后，做矢状面或横断面扫查•一个位置部能反映全部肝脏，调整探头角度或旋转探头，肝脏的轮廓可以全部显像•容易受胃及结肠气体影响肝胆超声方法肝胆超声方法肝胆超声方法肝脏正常声像图•大小-很难客观评价-与肋骨、胃的关系是一个参考-边缘（肝尖）是考虑的另一个因素•肝叶边缘清晰且表面平滑肝脏正常声像图•回声及结构•-正常肝实质呈现为均一的低到中等回声•肝实质中门静脉及其分支、后腔静脉、肝静脉和胆囊呈大的无回声充满液体的结构•门静脉的分支呈外围有壁回声中央无回声的结构•肝脏后缘左侧通常与脾脏接触，右侧在尾叶肾窝处与右肾接触。犬和猫肝脏体积，主要因其体型易变，很难客观地评估。至于X线摄影，考虑到动物体型、肋弓和胃的位置能帮助主观地评估肝脏大小。肝叶向后延伸可以和最后一对肋骨的位置做比较（图A）A：正常肝脏，一只正常小品种犬的前腹部左矢状旁面声像图。肝脏后端（L，箭头所示）延伸稍超过最后肋骨。注意强衰减组织结构深部的声影（＊）。肝脏末端平滑，有尖头。Rib，肋骨，•对于深胸犬，肝脏通常不能到达肋弓，胃的位置通常靠前。相反，对于小型犬和猫，肝脏正常延伸至肋弓。肝叶尾端正常呈尖状。随着肝脏严重肿大，这些尾端变得钝圆，延伸超过右肾和／或到达左肾，这取决于肝脏肿大的对称性（图B）。•B：肝肿大，一只犬右前腹部的肝脏矢状面声像图。肝叶（箭头所示）向尾侧延伸到右肾（RK），尾端钝圆，与肝脏肿大特征相符。诊断为肝脏被动充血，也探查到腹腔积液（＊）。Spleen，脾脏，Cranial，颅侧。Liver，肝脏。镰状韧带肝脏斜矢状面声像图和相应示意阁，镰状脂肪（Falciformfat）呈现三角形强回声组织结构，回声质地粗糙，突起于肝脏右部和左部之间。在胆囊下垂部（仰卧位），胆囊（GB）有少量的胆泥淤泥（s）。箭头指向肺－横膈界面。LL，左肝；RL，右肝；Rightcranial，右前侧。充满不同程度脂肪的镰状韧带位于肝脏的腹侧，突出于肝脏左右部之间和剑突背侧。与肝脏相比，这个轮廓不分明的组织结构通常呈等回声或强回声，回声质地粗糙。然而，临床上肥胖猫肝脏的回声比镰状脂肪的回声强。肾皮质≤肝脏＜脾脏A：一只正常犬左前腹部矢状面声像图。肝脏（L）与脾脏（s)接触，肝脏回声比脾脏低，回声质地颗粒更多。B：一只正常犬右前腹部矢状面声像图。肝脏（L）显示与右肾(RK）皮质相同的等回声。声影由一最后肋产生（箭头所示）。肝脏、肾脏和脾脏的回声性和回声质地的比较：与脾脏相比，正常肝脏实质始终呈低回声，回声质地粗糙。虽然肝脏同声通常强于肾皮质，但更易多变。胆汁循环•微胆管→胆小管→小叶间胆管→胆管→肝外胆管→胆囊管→胆囊→胆管→十二指肠•犬猫解剖学差异•-十二指肠大乳头、十二指肠小乳头•-20%cat•犬和猫胆管系统相对类似。胆囊（猫偶尔双叶胆囊），是胆汁蓄积器，呈无回声泪滴状组织结构，伴随一个圆锥形伸展的胆囊管。不同动物胆囊大小差异明显，庆食动物胆囊会肿大。所以，不能单独把胆囊体积作为胆道阻塞的一可靠症状。正常胆囊壁薄而平滑，猫胆囊壁厚度小于1mm，犬胆囊壁厚度小于2～3mm。胆汁淤泥口积聚于正常胆囊，通常认为不重要，特别是对于犬。猫偶尔的双叶胆囊：在这些充满液体的腔背侧的肝脏部分，出现远场回声增强（箭头所示）胆泥淤积：一只正常犬肝脏右－中部的纵切面声像图，胆囊和胆囊管（CD）包含轮廓不清的、发生回波的物质，与胆汁淤泥特征相符。通过在检查过程中改变动物的体位来确认淤泥的移动性。FF，镰状脂肪；L，肝脏；ST，胃。Cranial，前侧。•猫总胆管的探查技术；示意图呈现猫胆道的局部解剖和标志，放置的超声探头获得总胆管的纵切面（A）。然后旋转探头获得横断面（B）。显示总胆管（宽2mm）就在门静(PV）腹侧、在十二指肠（D）近端的背侧。总胆管有时被边踪至十二指肠大乳头处，与胰管末端在同一位置。后腔静脉（CVC）；胆囊（GB）。总胆管（Commonbileduel);十二指肠大乳头（majorduodenalpapilla）；胰管（pancreaticduct）；幽门窦（Pyloricantrum);十二指肠小乳头(minorduodenalpapilla）；十二指肠（Duodenum）；副胰管（accessorypancreaticduct）；胰腺（pancreas）。前侧(Cranial）；右侧（Right）；左侧（Left）。见下页图胆囊胆囊胆囊•超声解剖-大小•差异很大，厌食增大-壁•光滑•胆囊壁不容易被看到或者出现薄的等回声线•猫≤1mm，犬≤2-3mm-正常沉淀•在饥饿的犬，在老年犬常见•猫不常见•改变体位重新分配内容解剖正常病理病例肝胆解剖位置与超声标志正常脏器内部结构超声影像学特点常见病理的超声影像改变超声在临床诊断的帮助肝脏异常回声•局灶性-高回声-低回声-混合回声•弥撒性-高回声-低回声-混合回声肝脏异常回声—局灶性超声表现提示的疾病低回声结节增生、脓肿、血肿、坏死、囊肿、肿瘤（原发/转移/淋巴瘤）高回声结节增生、脓肿、钙化、肉芽肿、肿瘤（原发/转移/淋巴瘤）混合型结节增生、脓肿、血肿、坏死、肿瘤（原发/转移/淋巴瘤）结节增生•老年犬60%•回声性-低，高，混合性回声•穿刺-排除转移性肿瘤-难区别结节性增生，肝细胞腺癌肝脏囊肿肝脏血肿•鲜血-等回声•血块机化-混合性回声•溶解-几周后或几个月后-无回声内容物，不规则•与坏死，脓肿，肿瘤鉴别？肝脓肿•通常中央区无回声或低回声（坏死），内部有高回声小点•含气则有高回声，有声影•牛眼:中心区高回声，边缘低回声肝脏异常回声•局灶性-高回声-低回声-混合回声•弥散性-高回声-低回声-混合回声弥散性肝实质病变•整个肝叶-对称或不对称病变•肝脏边缘变形-腹腔液•回声实质的变化多样-升高、降低、不变、混合•大部分需要FNA或活检病理确诊首先考虑……大小？•肝脏体积增大-类固醇肝病-脂肪沉淀-急性肝炎/肝管炎-被动充血-浸润性肿瘤-弥散性转移灶•肝尖钝圆，尾部超过右肾，甚至左肾首先考虑……大小？•肝脏体积缩小-先天性门脉分流-肝硬化/纤维变性-慢性肝炎-严重低血容量症再考虑……回声异常？•弥散性强回声-类固醇激素肝病-肝硬化-淋巴瘤-脂肪沉淀-慢性肝病再考虑……回声异常？•弥散性低回声变化-被动充血-急性肝炎/胆管肝炎呢-淋巴瘤-细胞增多症再考虑……回声异常？•弥散性混合回声变化-肿瘤-坏死-淀粉样变-淋巴瘤脂肪肝•肝肿大•回声微升高到弥散性增加•门脉壁相对部明显•较强的反射与衰减肝硬化•慢性肝炎→肝小叶间结缔组织成熟收缩→肝小叶凹凸部一，再生性结节→腹水胆管肝炎•实质回声降低，门脉脉管清晰•胆石症，胆泥沉积，壁增厚犬急性肝炎•肝肿大•实质回声降低•门静脉显示更明显壁的回声慢性肝炎•肝大小正常或变小•回声性增强或减弱，边缘光滑或不规则•再生性结节（回声性低、高）被动充血与类固醇肿瘤•肝脏转移性肿瘤比原发性肿瘤更常见-肝动脉、门静脉和淋巴管传到肝脏-直接从邻近器官（胃、胰腺、脾）-淋巴瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌瘤•原发性肝脏肿瘤-肝脏细胞腺瘤、癌-胆管细胞瘤、癌肝肿瘤•多种回声结构•与肾、脾脏回声对比肝肿瘤淋巴瘤胆囊异常影像•壁增厚-表面光滑•炎性水肿-表面部规则•粘膜增生•肿瘤•胆囊扩张•胆沙淤积胆囊壁增厚•炎症性水肿-急/慢性肝炎-胆囊炎/胆管炎•少见-腹水-低蛋白血症慢性胆囊炎胆囊异常影像•壁增厚•胆囊扩张-饥饿-胆道阻塞•胆砂淤积胆泥淤积•饥饿，无食欲•无饥饿的健康动物•年龄胆囊粘液囊肿•改变体位也不变化的团块•中老年犬常见•变现粘液囊肿看什么？•囊壁-增厚-周围组织高回声-连贯-腹膜渗出液胆管阻塞•肝外-肿瘤-结石/寄生虫-炎症胰，十二指肠，肝外胆道•犬总胆管的直径≤3mm，猫总胆管≤4mm胆管阻塞•大囊和总胆管扩张-48小时内肝外胆管扩张•肝内胆管扩张-阻塞5-7天可以看到脉管系统门静脉脉管系统。犬、猫肝脏脉管系统和肝外门静脉系统的腹侧观示意图。肝脏经门静脉（PV）和肝动脉(HA）接受血管血流供应。门静脉接受从大部分腹腔器官排出的数个更小静脉血流。后腔静脉（CVC)和主动脉（Ao）之间的关系也已图示。HV，肝静脉。门脉系统静脉：CaM，后肠系股份脉；CrM，前肠系膜静脉，GD，胃十二指肠静脉；GE，胃网膜静脉；Jej，空肠静脉；LG，左胃静脉；PD,胰十二指肠静脉；S，脾静脉，Right，右侧；Left，左侧脉管系统•肝静脉扩张和肝脏被动性充血-右心衰-血凝块或团块阻塞后腔静脉内容解剖正常病理病例肝胆解剖位置与超声标志正常脏器内部结构超声影像学特点常见病理的超声影像改变超声在临床诊断的帮助病例“王旺发”•吉娃娃犬•雄性，10岁•近期发生昏厥，每周3-4次，食欲减退，嗜睡病例“王旺发”•体检-T=37℃，P=186次/min，脉搏无力，心脏听诊可闻双侧返流心杂音V/Ⅵ，腹围轻度增大•实验室检查-正常•影像学检查特点病例“王旺发”同样腹水同样腹水何时做超声检查？犬猫脾脏超声检查解剖正常病理病例脾脏解剖位置与超声标志正常脏器内部结构超声影像学特点常见病理的超声影像改变超声在临床诊断的帮助脾脏超声适应症•脾肿大-溶血•腹部包块-任何部位•腹腔积血-外伤-老年犬出血性贫血准备•体位-仰卧位或右侧卧•定位与邻近器官-左肋弓下-胃底、左肾•探头-凸阵或线阵5-10MHz脾脏解剖•脾头-在肋骨下方，肋骨肋软骨链接部•脾体脾尾-位置