跌倒风险评估与管理

住院患者跌倒风险评估与管理LOREMIPSUMDOLOR•什么样的病人有跌倒风险？•跌倒风险有多大？•哪些地方容易跌倒？•什么时间会容易跌倒?•住院患者如何预防跌倒？内容跌倒的定义跌倒的危害性跌倒伤害分级跌倒的风险评估跌倒预防及护理跌倒定义•定义：是指患者突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。但不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒•是指老年人或其他不明健康问题引起跌倒的一种疾病状态。老年人跌倒大多数是老年综合征的表现而不是意外。•根据研究调查，65岁以上的老人，有75%曾有跌倒的记录跌倒的定义跌倒的危害•1、跌倒是老年人常见的伤害事件,是老年人“意外”受伤和死亡的主要原因,对老年人的健康和生活自理的威胁甚大•2、可能导致脑出血、骨折、不同程度的创伤等合并症•3、跌倒事件导致的结果会影响病患、病患的家庭及社会的负担•4、跌倒导致伤害时易引起医疗纠纷，延长住院天数及增加医疗费用•5、降低出院後活动力•6、使病人对环境安全的认识及精神健康造成影响•7、导致因害怕跌倒而降低参与日常活动及康复活动的意愿跌倒伤害严重度分级•严重度0级无损伤•严重度1级不需或只需稍微治疗与观察，如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。•严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察，如：扭伤、大或深的撕裂伤、小挫伤等。•严重度3级需要医疗处置及会诊，如：骨折、意识丧失、精神或身体机能改变等。预防跌倒三步骤评估——跌倒危险因素评估“什么样的病人有跌倒风险？”确认病患是否为跌倒高危险群评定——跌倒风险评定量表“跌倒风险有多大？”辨识导致跌倒的风险因子介入措施——预防跌倒护理措施“如何预防跌倒？”制定适合个人的跌倒的防范措施第一步评估——跌倒危险因素评估•什么样的病人有跌倒风险？”•确认该患者是否为跌倒高危险群跌倒危险因素评估1失禁情况2精神状况3活动4使用药物5跌倒病史6感觉障碍7年龄8基础设施9环境10时间跌倒危险因素评估内在因素•与病人疾病相关•与病人健康相关•与病人心理相关•与使用药物相关外在因素•光线不足•地面湿滑（浴室、厕所）•不良临床警报系统•不适当辅助器具•不适当使用床栏•病室走廊堆积杂物•环境改变•缺乏或未使用适当的约束工具•缺乏适当的陪护者训练以及监控机制与病人疾病相关•精神状况：中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征•跌倒病史•关节肌肉疾病•心脏疾病：心力衰竭、心律失常•内环境紊乱：脱水、血生化指标异常、糖尿病低血糖•知觉障碍：视觉、听觉、平衡能力、认知能力•体位性低血压与病人健康有关•营养不良、体质虚弱•肌肉力量下降•平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）协助•失禁情况：如尿频、腹泻、大小便失禁，需频繁上厕所•骨质疏松•头晕、失眠•沟通障碍•认知力、记忆力下降与病人心理相关•缺乏自信或害怕跌倒•对风险的认知态度•精神上的意识欠情或躁动不安•忧郁与药物相关•抗精神病类药物（氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等）•抗抑郁药•三环类（阿米替林、多虑平等）•血清素再摄取抑制剂（帕罗西丁）•单胺氧化酶抑制剂•镇静催眠药（安定）•抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等）•心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽）•利尿剂、泻药•饮酒外在因素•光线不足•地面湿滑（浴室、厕所•辅助器具不当•不适当使用床栏•呼叫器不能触及或使用•病室走廊堆积杂物，有障碍物•设施不稳，如病床、轮椅等•缺乏或未使用适当的约束工具•衣服、鞋袜不适合•缺乏适当的陪护者训练以及监控机制外在因素——陪护者的重要性•陪护者对协助病人的日常生活起主要作用•陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理指导的遵从性低。•多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多•主要原因：•1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒…•2异性子女照护病人如厕之困境•3病人不愿叫醒家属协助•4病人以及家属低估其跌倒的风险。第二步评定——跌倒风险评定量表•“跌倒风险有多大？”•辨识导致跌倒的风险因子跌倒评估工具•初步筛选•MorseFallScale摩尔斯跌倒评估量表•HendichFallRiskModel亨德里希跌倒评估•功能活动评估•Fugle-Meyer运动功能评定•Timedupandgotest计时站立-行走测试•Berg’sBalanceScaleBerg平衡量表•ElderlyFallScreeningTest老年人跌倒筛选试验•护士的临床判断被证明为有效的筛选工具(eagleetal,1999)深圳市南山区人民医院跌倒评估护理单科别：床号：姓名：性别：年龄住院号：诊断：主要照顾者：□无□有（□家属□保姆□陪护□其他）跌倒风险因素分值评估日期1.年龄：□＜65岁□65—75岁□＞75岁0分1分4分2.跌倒史：□无跌倒史□最近一年有跌倒史（坠床史）□有癫痫病史0分2分2分3.躯体活动能力：□无活动障碍，步态平稳□完全丧失活动能力，改变体位需他人协助或因病情需要绝对卧床□活动障碍、肢体残缺、偏瘫、步态不稳，需他人或辅助器协助0分0分3分4.精神状况：□了解自己的能力□主诉眩晕、头晕、乏力、虚弱感、忘记自己的限制□行为异常0分2分2分5.视觉障碍：□无□有0分2分6.药物：□未使用下列药物□使用下列药物，代码①镇静催眠、镇痛药②麻醉、肌松弛药散瞳药③利尿剂④缓泻药⑤降压药⑥降糖药⑦抗抑郁药⑧抗惊厥药⑨扩血管药⑩抗心律失常药0分3分7.患病：□只有1个疾病诊断□有2个及以上的疾病诊断0分1分8.排泄：□无排泄障碍□排泄障碍（腹泻∕便秘∕尿频∕失禁）0分2分9.特殊治疗：□无□有，代码：①手术②治疗性管路∕造瘘③透析④有创检查治疗⑤分娩/引产⑥灌肠⑦其他0分1分评估得分评估者签名备注：1.适用范围：（1）有跌倒史；（2）≥65岁或存在跌倒风险因素的患者（患者存在高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等因素）。2.填写说明：（1）评估时机：患者入院时、使用会导致跌倒的药物时、跌倒后。（2）在相应的□中打“√”。（3）评分说明：最高20分、分值≧2分者，每周评估一次；分值≧6分者，每周评估二次；病情变化者随时评估，并提供预防跌倒护理措施。2.跌倒史：□无跌倒史□最近一年有跌倒史（坠床史）□有癫痫病史0分2分2分跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面[1]。不包括由于外界暴力作用引起的摔倒3.躯体活动能力：□无活动障碍，步态平稳□完全丧失活动能力，改变体位需他人协助或因病情需要绝对卧床□活动障碍、肢体残缺、偏瘫、步态不稳，需他人或辅助器协助0分0分3分步态评估：使用计时起立-行走测验，大于15.2秒就有跌倒的风险给予3分；有下列情况不适合进行计时起立-行走测验：①严重下肢关节炎患者；②患有神经系统或心肺系统疾病而影响下肢测试结果者；③过去1年中，任何一侧下肢接受过手术者；④曾接受过下肢关节置换手术者；⑤目前活动时仍伴有下肢疼痛者下肢肌力测试：老年患者坐在稳固的椅子，不能在2秒之内完成坐到站立的动作就给予3分4.精神状况：□了解自己的能力或深昏迷□主诉眩晕、头晕、乏力、虚弱感、忘记自己的限制□行为异常（意识模糊/定向力障碍/行为冲动）0分2分2分头晕：患者自觉两眼发黑、眩晕；重者发生晕厥，常发生在突然改变体位。眩晕：即医疗上诊断的眩晕或病人自述感觉自己在转，或感觉整个房间在转。当病人起身或站立时可能出现走路摇摆。忘记自己的限制：对跌倒的风险认知差、依从性差行为异常：病人对时间、空间或人有可能产生定向力障碍，病人因此不能正确接受指令，或对安全或个人判断存在缺陷。具体表现为病人的注意力、认知、心理活动、意识水平以及醒睡周期表现出一系列的整体上的短暂的变化和紊乱。5.视觉障碍：□无□有0分2分视觉障碍又称视觉缺陷、视力残疾，视力残疾包括盲及低视力。1.盲或低视力均指双眼而言，若双眼视力不同，则以视力较好的一眼为准。如仅有单眼为盲或低视力，而另一眼的视力达到或优于0.3，则不属于视力残疾范畴。我国法定的视力残疾是，优眼最佳矫正视力低于0.3(不包括0.3)或视野半径小于10°6.药物：□未使用下列药物□使用下列10类药物，代码①镇静催眠、镇痛药②麻醉、肌松弛药散瞳药③利尿剂④缓泻药⑤降压药⑥降糖药⑦抗抑郁药⑧抗惊厥药⑨扩血管药⑩抗心律失常药0分3分①镇痛药：仅包括阿片类镇痛药，不包括非甾体类镇痛药⑨扩血管药:①扩张小动脉药：常用制剂有：酚妥拉明、肼苯哒嗪、硝苯吡啶。②小静脉扩张剂：常用制剂有：硝酸甘油、消心痛等。③同时扩张小动脉和小静脉药：常用的有硝普钠、巯甲丙脯酸、哌唑嗪等7.患病：□只有1个疾病诊断□有2个及以上的疾病诊断0分1分第二诊断指除了本科疾病同时患有其他慢性疾病，例如糖尿病、高血压、肾病、肝病、慢阻肺等8.排泄：□无排泄障碍或卧床由他人处理□排泄障碍（腹泻∕便秘∕尿频∕失禁）0分2分排泄障碍：包括大小便失禁、夜尿、尿频、尿急、压力性尿失禁、腹泻。9.特殊治疗：□无□有，代码：①手术②治疗性管路∕造瘘③透析④有创检查治疗⑤分娩/引产⑥灌肠⑦其他0分1分治疗性管路包括：留置胃管、尿管等各种引流管、留置针、输液、手术：仅对本次住院进行的手术LOREMIPSUMDOLOR记时起立行走测试（timeupandgotest，TUG）此测试是经Podsiadlo将原版本改良而成的一种简便、实用的定势能力测试,1～2min可完成，不受场地限制。通过计算完成指定任务花费的时间来测评受试者的稳定功能。完成时间小于20s，表明有独立的活动能力；完成时间大于30s，则表明受试者需要帮助才可完成大部分活动；完成时间介于20～29s之间，需附加测试评定其功能活动水平。该测试敏感性和特异性为87％，是一项可靠的测试，与BBS有很好的相关性。第三步介入措施——预防跌倒护理措施•“如何预防跌倒？”•制定适合个人的跌倒防范措施预防跌倒护理策略一般措施：•1提供呼叫铃，并放置于随手可取的位置，宣教并发放跌倒防范措施宣教材料•2床头悬挂“跌倒风险”警示标识•3将必须用物如水杯、眼镜、纸巾、便器等放置在易取位置•4保持病床高度在较低水平（有条件的话，建议床身离地高度480—630mm），固定床刹并拉起床栏•5通道畅通，没有障碍物；保持地板干燥；照明设备正常；厕所浴室有扶手。•6告知患者及家属/陪护跌倒风险，自我保护措施及如何预防跌倒，衣裤长短合适、穿防滑鞋、如厕需陪护陪伴预防跌倒护理策略可选择措施：•1定时换尿布/定时给便器•2当病人下床活动或按自己方法转移时给予指导或协助•3病人在轮椅上坐时使用安全腰带•4密切关注在床上及椅子上精神异常的病人•5指导患者及家属使用特殊药物的注意事项•6告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动•7助行器摆放在患者容易取用的位置•8使用平车外出检查的患者，应加安全带及打上床栏预防跌倒护理策略特殊措施：•穿安全背心/戴约束手套/使用约束带预防跌倒护理策略如何做好患者的宣教指导？1.当您有服用安眠药或感觉头晕，血压不稳时，下床前先坐在床边活动手脚，无头晕后再由家属扶下床活动。2.当您行动不便或需要协助而无家属在旁，请立即呼叫，勿自行活动。3.若您的衣裤太大时，请更换合适的衣裤。4.下床活动时避免穿拖鞋或赤脚走路（可穿防滑鞋）。5.如厕或洗澡时有紧急事故，请大声呼叫家属或护理人员。6.日常生活，作息动作宜缓慢（例如上厕所，下床或改变姿势）7.步态不稳者，需要有人陪伴，预防跌倒护理策略如何做好患者的宣教指导？8.四脚助行器，拐杖或轮椅，请按护理人员指示使用。9.睡前先排空膀胱，减少夜间如厕次数。如有需要，可考虑使用尿壶或便盆。10.禁食，卧床多天后起床应有陪护人员在旁协助。11.掌握三步起床法：醒来,要先在床上躺半分钟,再把双脚下垂坐半分钟,然后站立半分钟后才开始走动，避免突然改变体位引起眩晕而发生跌倒。12.当发现地面有水渍时,请告诉工作人员擦干,并避免在有水渍处行走.预防跌倒护理策略如何做好患者家属或陪护的宣教指导？•1.确