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病例讨论何山张琳病史介绍一、基本信息：刘XX,老年女性，86岁。二、主诉：反复发热1月余，伴咳嗽、咳痰3天。病史介绍三、现病史：?不明原因发热1月余，体温波动在37.2-38.4℃；?伴乏力、纳差；?无咳嗽、咯痰、咯血，无鼻塞、流涕；无胸闷、胸痛等；?云南省第一人民医院住院治疗，考虑“肺炎”病史介绍既往诊断：1、高血压10年，最高血压160/100mmHg；2、慢性支气管炎、肺气肿十余年；3、颈动脉斑块形成；4、双下肢动脉斑块形成；5、老年性脑改变；6、双肾多发囊肿；7、胆囊结石胆囊炎；8、大细胞性贫血。既往史病史介绍查体?生命体征平稳，BP116/68mmHg，不吸氧状态下SPO288%，给予鼻导管给氧，氧流量2L/min，SPO293%，双肺呼吸音稍粗，双肺下肺可闻及湿啰音；?心尖区可闻及2级收缩期吹风样杂音；?右上腹有压痛及胆囊区叩痛，莫非氏征阳性；?双下肢胫前轻度凹陷性水肿。病史介绍四、入院检查资料：?昆华医院胸部CT提示；“1、慢性支气管炎，肺气肿CT征象；2、双肺条片状密度增高影，多考虑慢性感染性病变；3、双侧胸腔少量积液；?昆华医院：血常规提示白细胞16.6X10^9/l，中性粒细胞绝对值14.65X10^9/l”，血沉15mm/h，CRP30mg/l?2017-4-4我院床旁胸片：1、双肺纹理增多、紊乱，双肺野点片状密度增高模糊影，渗出性病灶影；1、发热查因（肺部感染可能；自身免疫性疾病待排；胆囊炎急性发作可能）；2、慢性支气管炎；3、高血压2级极高危组；4、外周动脉粥样硬化；5、老年性脑改变；6、双肾多发囊肿；7、胆囊结石胆囊炎；8、大细胞性贫血；9、腹壁瘤切除术后；10、人工髋关节置换术后。入院初步诊断：入院后给予治疗1.持续低流量氧疗，持续心电及血氧饱和度监测、血压监测2.头孢哌酮舒巴坦针3gq8h抗感染、氨溴索针化痰，孟鲁斯特纳、特布他林减轻气道高反应、解痉治疗；3.降压、调脂、稳定斑块、抗动脉病史回顾效果评估：经头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗1周，患者仍反复发热，最高体温达38.5℃。发热原因：抗生素覆盖不全？结核？肿瘤？风湿免疫结缔组织疾病？进一步追踪及完善相关检查资料：三大常规、血生化、肿瘤标志物、呼吸道九项、痰查抗酸杆菌及脱落细胞、风病史回顾一、化验结果回示：入住我科前检查：1、风湿免疫项目（昆华医院已查）：ANCA阳性，类风湿IG3.2U/ml、类风湿IgA25.3U/ml，类风湿IgG26,4U/ml，类风湿IgM27U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgA27.5U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgG89.6U/ml，狼疮抗凝物糖蛋白IgM114.5U/ml；2、结核相关检查（ICU已查）：T-SPOT.TB阴性,抗酸染色未查见抗酸杆菌。3、免疫相关检查（ICU已复查）：抗中性粒细胞抗体谱：抗中性粒细胞包浆抗体P-ANCA阳性，髓过氧化物酶抗体MPO阳性；RF-Ig95.5U/ml，RF-IgA85.5U/ml，RF-IgG32.9U/ml，RF-IgM91.3U/ml，ACA-Ig23.6U/ml，ACA-IgM21.6U/ml，ACA-IgG20U/ml；β2-GPI-IgM52.6U/ml,β2-GPI-IgG38.5U/ml；4、骨髓穿刺活检（昆华医院及ICU已查）：未见异常。病史回顾我科继续完善检查：1.血常规：白细胞17.82X10^9/L↑中性粒细胞百分数77.9%↑，红细胞3.40X10^12/L↓，血红蛋白96.0g/L↓，血小板394X10^9/L↑；2.超敏C反应蛋白62.9mg/L↑，降钙素原0.25ng/ml；3.血生化：总蛋白64.5g/L↓，白蛋白27.6g/L↓，球蛋白36.9g/L，白蛋白/球蛋白0.7，丙氨酸氨基转移酶6.80IU/L↓，天门冬氨酸氨基转移酶46.20IU/L↑，AST/ALT6.8，尿素7.31mmol/L↑，肌酐70.1umol/L，尿酸139.8umol/L↓。病史回顾5.流式细胞BDCD3阳性T淋巴细胞占CD45阳性淋巴细胞比例73.96%；6.大便常规及隐血及小便常规未见异常;7.真菌相关检查：真菌1，3-β-D葡聚糖检测176.4pg/ml(100）;8.曲霉菌半乳甘露聚糖0.09μg/L;9.真菌(1-3)-β-D葡聚糖10.00pg/ml;10.呼吸道病原体：嗜肺军团菌血清1型阴性(-)，肺炎支原体阴性(-)，Q热立克次体阴性(-)，肺炎衣原体阴性(-)，腺病毒阴性(-)，呼吸道合胞病毒阴性(-)，甲型流感病毒阴性(-)，乙型流感病毒阴性(-)，副流感病毒1、2、3型阴性(-)；11.甲功：FT32.07pmol/l↓，TT454.4nmol/l，TT30.23nmol/l↓；12.肿瘤相关检查：肿瘤标志物；ca12542.68U/ml，Fer424.29ng/ml；免疫球蛋白轻链测定及尿本周蛋白正常。病史回顾二、影像结果：胸腹部CT示1.双肺炎症并双侧胸膜腔积液，右侧中等量、左侧少量可能；2.气管及支气管壁钙化，动脉壁及冠脉壁钙化；3.双肾囊肿；4.胆囊请结合超声检查；5.右侧附件区囊性灶；病史回顾胸部CT病史回顾腹部CT病史回顾结合患者病史及检查资料：1、发热已有一月余，曾给予抗生素治疗后效果不佳仍有发热；2、在ICU住院期间，未给与抗感染治疗，反而热退；3、我院住院期间发热经抗感染治疗效果不佳；4、风湿免疫结果：P-ANCA、MPO阳性考虑ANCA相关性血管炎！病史回顾2017-4-11调整治疗方案：1、更改抗生素为美罗培南针1gq8h+利奈唑胺针0.6Q12h+氟康唑针0.2QD静滴抗感染2、予甲泼尼龙40mgQD静滴抗炎；3、免疫球蛋白10gQD静滴增强免疫（维持3-5天）；4、余治疗同前；病史回顾3535.53636.53737.53838.5392017/4/62017/4/72017/4/82017/4/92017/4/102017/4/112017/4/122017/4/132017/4/142017/4/152017/4/162017/4/172017/4/182017/4/192017/4/202017/4/212017/4/222017/4/232017/4/242017/4/252017/4/262017/4/27体温体温治疗前后体温变化病史回顾0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%2017/4/72017/4/82017/4/92017/4/102017/4/112017/4/122017/4/132017/4/142017/4/152017/4/162017/4/172017/4/182017/4/192017/4/202017/4/72017/4/122017/4/142017/4/20中性粒细胞77.00%88.40%86.50%70.00%中性粒细胞024681012141618202017/4/72017/4/82017/4/92017/4/102017/4/112017/4/122017/4/132017/4/142017/4/152017/4/162017/4/172017/4/182017/4/192017/4/202017/4/72017/4/122017/4/142017/4/20白细胞17.8210.5117.388.04白细胞治疗前后血象变化病史回顾出院诊断：1.ANCA相关性血管炎；2.继发性抗磷脂综合征；3、慢性支气管炎急性发作；4.肺气肿;5.双下肺肺炎并胸前积液；6.低蛋白血症；7.类白细胞反应；8.低T3综合征；9.高血压2级极高危组；10.外周动脉粥样硬化；11.老年性脑改变；12.双肾多发囊肿；13.胆囊结石并胆囊炎；14.轻度贫血；15.腹壁瘤切除术后；16.人工髋关节置换术后。知识拓展问题：什么ANCA相关性血管炎？病理特点？临床表现？诊断？治疗？预后？知识拓展一、ANCA相关性血管炎定义：是一组病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管的自身免疫性的系统性血管炎性疾病，以肺脏及肾最常受累。包括：韦格纳肉芽肿：Wegener'sgranulomatosis(WG)变应性肉芽肿性血管炎：Churg–Strausssyndrome(CSS)显微镜下多血管炎：Microscopicpolyangiitis知识拓展二、发病机制：当中性粒细胞被外来或者自身抗原攻击后，巨噬细胞所释放的细胞因子（TNF、IL-1）将其胞质内的把抗原（PR3、MPO）转移到细胞膜表面，与ANCA结合，导致中性粒细胞脱颗粒，出现反应性氧分子、释放蛋白溶解等过程，从而使局部血管受损。检查资料KidneyInt三、临床表现受累系统表现全身发热、体重减轻、乏力肌肉骨骼肌痛、关节痛皮肤高出皮肤的紫癜，荨麻疹肾脏蛋白尿、血尿、肾功能不全坏死性肾小球肾炎呼吸道呼吸困难，咳嗽，咯血肺部浸润，ILD，肺出血神经系统周围神经病变（单神经炎）特征WGMPAChurg-straussSynANCA阳性率80~90%70%50%ANCA抗原PR3MPOMPO〉PR3MPO〉PR3肉芽肿病变有无有ENT+++—++眼部受累眼眶假性肿瘤巩膜炎、色素膜炎少见少见肺部受累结节、浸润空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血肾脏结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎心脏受累少见少见心衰周围神经病变10%58%78%知识拓展我国ANCA相关小血管炎的特点?显微镜下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS19.8/百万人口，MPA为5-7/百万人口）?肾受累：96.4-100%?肺受累：76.6-82%?早期大多数误漏诊?病情危重，BVAS积分高知识拓展?四、如何诊断ANCA相关小血管炎临床表现非特异性症状：发热、乏力、体重下降：消耗性疾病多脏器受累符合诊断标准病理学证据：金标准（肺、肾活检）ANCApANCA/抗MPO抗体、cANCA/抗PR3抗体：99%知识拓展?五、如何判断病情活动临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA其它指标ESR，CRP（+）BVAS积分系统耳鼻喉无0鼻分泌物/鼻堵2鼻窦炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新发听力下降/耳聋6声嘶/喉炎2声门下受累6分为9大类或系统（～63）全身非特异性表现（～3）皮肤（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃肠道（～9）肾脏（～12）神经系统（～9）BVAS达到25即为高危六、ANCA相关小血管炎的治疗治疗目标诱导缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解长期保护肾功能减少复发减少副作用维持缓解治疗知识拓展（一）诱导缓解期的治疗糖皮质激素+环磷酰胺为首选的诱导缓解方案（注意：对于有重要脏器受累的患者，建议使用甲氨蝶呤+糖皮质激素作为诱导缓解方案，以避免环磷酰胺的毒性反应。对于轻型或局限型早期病例可单用糖皮质激素治疗，若疗效不佳尽早使用CTX。）?激素+CTX—传统、一线方案强的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d维持CTX口服2-3mg/kg·d；静点0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)?激素+其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、MTX等）?血浆置换、免疫吸附或IvIg?单克隆抗体治疗（Infliximab，Rituximab等）知识拓展（二）维持缓解期的治疗小剂量激素+免疫抑制剂?CTX：可减少复发，鉴于其副作用，不建议在维持缓解期长期应用?AZA：复发率与CTX相近，15.5%。目前用于维持期证据最强的药物(CYCAZAREM研究，WEGENT研究，REMAIN研究)。?MMF：尚缺乏循证医学证据，但前景较好。（IMPROVE研究，进行中）?其它：MTX、来氟米特、环孢素、FK506抗感染治疗：莫匹罗星鼻腔局部外用、口服SMZ清除金葡菌可减少WG复发。（据统计：长时间维持激素治疗：复发知识拓展具体方案举例：如对于一个伴有脏器受累患者，开始于泼尼松或强地松1-2mg/kg.d，维持4-6周，后逐渐减量至5-15mg