高血压患者的麻醉

高血压患者的麻醉段则余Anesthesiaforpatientswithhypertension目录12345高血压的诊断标准与分类高血压患者心血管危险分层层高血压患者的治疗高血压患者的麻醉管理Diagnosticcriteriaandclassificationofhypertension高血压的诊断标准与分类高血压的诊断标准（2017年新版美国高血压指南将高血压定义为：血压130/80mmHg，但是2018年中国以及2019年台湾的指南还是原来的定义。）《2018年中国高血压防治指南修订版》高血压的分类继发性高血压：这类疾病病因明确，高血压只是这类疾病的一种表现，血压可暂时升高或持续升高，如肾病引起的肾性高血压原发性高血压：是一种以血压升高为主要临床表现但病因不明确的独立性疾病，占总高血压的95%，由于血管硬化，血管调节中枢异常所造成的动脉血压持续升高早期无明显病理改变；长期可引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压及伴随危险因素可促进动脉硬化，从而影响中、大动脉。高血压常伴：1胰岛素抵抗2脂代谢异常3肥胖4阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）原发性高血压的病理生理妊娠高血压OSAS颅内高压抗抑郁药物突然暂停主动脉缩窄库欣综合征贫血甲亢继发性高血压的常见病因GoAheadAndReplaceIt.ThisIsAnExampleText.ThisIsAnExampleText.ExampleText.ThisIsAnExampleText.ThisIsAnExampleText.ExampleText.GoAheadAndReplaceIt.ThisIsAnExampleText.ThisIsAnExampleText.ExampleText.ThisIsAnExampleText.请点击编辑您的标题内容高血压患者心血管危险分层Cardiovascularriskstratificationinpatientswithhypertension高血压患者心血管危险因素分层选自《2018年中国高血压防治指南修订版》根据以往我国高血压防治指南实施情况和有关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改1234;将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况，分别根据血糖(空腹与餐后)与糖化血红蛋白的水平诊断。心房颤动列入伴发的临床疾病高同型半胱氨酸血症的诊断标准≥15μmol/L增加130-139/85-89mmHg范围GoAheadAndReplaceIt.ThisIsAnExampleText.ThisIsAnExampleText.ExampleText.ThisIsAnExampleText.ThisIsAnExampleText.ExampleText.GoAheadAndReplaceIt.ThisIsAnExampleText.ThisIsAnExampleText.ExampleText.ThisIsAnExampleText.请点击编辑您的标题内容高血压的治疗Treatmentofhypertension降压目标:一般高血压患者应降至＜140/90mmHg(Ⅰ，A);能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至＜130/80mmHg(Ⅰ，A)。选自《2018年中国高血压防治指南修订版》生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括:－减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量降至＜6g，增加钾摄入(Ⅰ，B);－合理膳食，平衡膳食(Ⅰ，A);－控制体重，使BMI＜24;腰围:男性＜90cm;女性＜85cm(Ⅰ，B);－不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟(Ⅰ，C);－不饮或限制饮酒(Ⅰ，B);－增加运动，中等强度;每周4-7次;每次持续30-60分钟(I，A);－减轻精神压力，保持心理平衡(Ⅱa，C)。药物降压机制ACD抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用，BF主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用直接抑制肾素，继而减少血管紧张素Ⅱ的产生，可显著降低高血压患者的血压水平注:A:ACEI或ARBB:β受体阻滞剂C:二氢吡啶类CCBD:噻嗪类利尿剂F:固定复方制剂药物治疗ACEI:**普利ARB:**沙坦B：**洛尔C：**地平维拉帕米地尔硫卓D：**噻嗪**帕胺**塞米F：包括复方利血平、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等药物治疗GoAheadAndReplaceIt.ThisIsAnExampleText.ThisIsAnExampleText.ExampleText.ThisIsAnExampleText.ThisIsAnExampleText.ExampleText.GoAheadAndReplaceIt.ThisIsAnExampleText.ThisIsAnExampleText.ExampleText.ThisIsAnExampleText.请点击编辑您的标题内容高血压患者的麻醉管理Anesthesiamanagementofpatientswithhypertension阶段注意事项术前评估判断血压控制是否满意回顾降压药的药理学评估有无终末器官损害迹象继续使用降压药麻醉诱导期和维持期预见麻醉药物对血压的影响缩短直接喉镜的使用时间使用复合麻醉药物来减轻高血压反应监测心肌缺血术后管理预见低血压的时间段持续监测终末器官功能围术期高血压的常见原因：1．原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物；2．继发性高血压、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等；3．紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素。4．清醒状态下进行有创操作；5手术操作刺激6．麻醉深度不当或镇痛不全；7．气管导管、导尿管、引流管等不良刺激；8．药物使用不当；9．颅内高压；1．原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物；2．继发性高血压、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等；3．紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素。10．缺氧或二氧化碳蓄积；11．寒战、恶心、呕吐等。β受体阻滞剂利尿药钙通道阻滞剂降低血管平滑肌对缩血管平滑肌的反应，所以会增加术中血压控制的难度1增加术中体液缺失2低血钾可能术前停药有可能造成术中心率反跳，围术期应继续维持此类药物的使用会改善心肌氧供和氧平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响，同时会增加静脉麻醉药、吸入麻醉药及肌松和镇痛的作用。常用降压药物对麻醉的影响交感神经抑制剂（可乐定）ACEI和ARB类利血平减少蛋白尿和改善心衰，但是会加重手术相关体液丢失，增加术中低血压的风险突然停药可增加术中儿茶酚胺增加一倍，引起血压严重反跳，甚至引起高血压危象，同时可乐定可强化镇静，减少术中用药对麻醉药抑制心血管作用非常敏感，术中极易发生血压降低和心率减慢，若术中低血压，推荐甲氧胺0.25mg分次给药。最好术前7天停服改用其他药物常用降压药物对麻醉的影响麻醉前用药：1术前充分镇静2做好安慰与解释工作，保证充足良好的睡眠3口服地西泮5~10mg4患者入手术室之后，根据生命体征，可给予适量的咪达唑仑5术前服用利血平或普萘洛尔的患者，麻醉前予以阿托品，避免心动过缓全麻联合局麻适合较小手术，但是麻醉药不应加肾上腺素。重度高血压患者不应选择颈丛，蛛网膜下腔阻滞。硬膜外影响较少，但是一定要控制好平面。大多数选择全麻，高血压患者以丙泊酚、咪达唑仑、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉的平衡麻醉较为适宜适用于胸，腹及下肢手术，两者联合可利用两者优势，减少全麻药物用量，使麻醉更平稳麻醉选择使用强效吸入麻醉药5~10分钟，加深麻醉单次给予阿片类药物（芬太尼2.5~5ug/kg,舒芬太尼0.25~0.5ug/kg，瑞芬太尼0.5~1ug/kg）静脉给予利多卡因1~1.5mg/kg静脉注射乌拉地尔0.25~0.5mg/kg,或艾司洛尔0.2~1mg/kg静脉泵注右美1ug/kg，10~15分钟内泵完予以硝酸甘油0.2~0.4ug/kg静脉注射，同时预防心肌缺血气管插管和拔管时高血压的预防插管在麻醉深度足够的情况下进行，尽可能减少喉镜置入持续时间，可采用以下方法：3.静脉注射芬太尼1μg/kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括:TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用;拮抗药剂量:新斯的明0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。与以往患者完全清醒再拔管概念不同，在手术结束、尚未清醒前、就应可以实施术后镇痛，同时予以一定麻醉深度下的拔管。微创麻醉2.术毕前10分钟将气流量开大至5-10L/min，以加速吸人麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。1.评估停止吸人麻醉药的时机。通常异氟烷在距手术结束前30分钟，安氟烷在45分钟，七氟烷在10分钟，地氟烷可在手术结束时，停止吸人。3.静脉注射芬太尼1μg/kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括:TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用;拮抗药剂量:新斯的明0.04-0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。微创麻醉5.拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。4.自主呼吸＜20次/分钟，节律规则，PCO2有良好肺泡气平台，VT＞5ml/kg，呼吸空气SpO2＞95％，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。7.停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2＞95％，则自主呼吸已基本恢复，持续给氧直至完全苏醒。6.拔管后托起下颌，如舌后坠明显，可置入口咽通气道，如患者仍屏气可用麻醉机面罩行辅助呼吸。常见高血压降压目标及推荐使用药物常用降压药的使用方法艾司洛尔降心率的选择，但是禁止用于支气管疾病123尼卡地平适用于支气管患者，降压作用同时改善脑血流，尤其适用颅脑手术。乌拉地尔自限性降压效应，适用较大剂量不会过度低血压。常用降压药的适应症与禁忌症4657吸入麻醉药对心肌有较强的抑制作用，舒张平滑肌，适用于术中短时间降压。拉贝洛尔不升高颅内压，能很好的维持生命器官的血流，主要用于妊娠或肾衰竭的高血压急症硝酸甘油效应较硝普钠差，但在预防、治疗、心肌缺血方面非常有效硝普钠降压快速，停药后血压血压迅速恢复，大剂量使用注意血气，避免酸中毒和硫氰酸中毒该内容参考于：1《现代麻醉学第4版》2《2018年中国高血压防治指南修订版》3《中国急诊高血压诊疗专家共识2017修订版》4《围术期高血压患者管理专家共识（2014）》5《围术期高血压管理专家共识》临床麻醉学杂志2016谢谢您的聆听！