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公众聚集场所消防安全鉴定书申请单位（公章）：申请时间：年月日场所名称主要负责人地址建筑结构场所面积使用层数联系人联系电话场所性质□公共娱乐场所□学校□幼儿园□宾馆□商场□集贸市场□体育场馆□客运车站候车室□民用机场航站楼□会堂□其他与其他单位及用建筑情况名称建筑面积建筑层楼建筑高度场所消防验收或备案情况□消防验收合格文号：□消防竣工验收备案备案号：□消防验收备案抽查合格现有消防设施：□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统□水喷雾灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□干粉灭火系统□室内消火栓□室外消火栓□机械防烟设施□机械排烟设施□应急广播□应急照明□消防电梯□消防控制室□其他消防设施：□安全出口数量：□灭火器种类、型号和实用数量：所在地派出所鉴定意见：（公章）鉴定日期：年月日