居民健康档案真实性核查表

实用标准文档居民健康档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经复核人群健康档案。获得样本点复核升级档案花名册，从中抽取档案核查真实性。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性、规范性，填写完整核查表。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号：—1.2姓名：—1.3性别①男②女1.4档案种类：①高血压患者②糖尿病患者③老年人④健康人群1.5联系方式：—1.6复核或建档时间:年月日1.7居住地：县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.8联系结果①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2居民健康档案真实性核查实用标准文档2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属2.2怎么给您建立的健康档案？（建档方式：仅为询问记录）①面对面问诊建档②个人基本信息表自己填写（下发表单后收回）③电话询问基本情况建档2.3是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（在我们给您打电话之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）①有（认为不真实，跳转到3.3）②没有2.4根据访谈记录，与个人基本信息表记录进行比较（除①以外，其他选项可多选；任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实）①访谈情况与个人基本信息表相符：个人基本信息提供情况与信息表记录一致（包括：承认检查（自己提供）血型，有血型记录；承认签字，有签字记录；否认检查（自己提供）血型，无血型记录；否认签字，无签字记录;药物过敏史和既往史相符）②访谈情况与个人基本信息表不符：否认检查（自己提供）血型，有血型记录③访谈情况与个人基本信息表不符：否认签字，有签字记录④访谈情况与个人基本信息表不符：药物过敏史、既往史3核查结果3.1访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在3.2建档方式①当面建档②居民自填建档③电话建档3.3真实性核查①真实②不真实4健康档案复核更新情况核查4.1居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，有1项及以上不符，既为不合格）①性别②出生日期③联系电话④电话错号或不存在⑤血型（确为拒查不算）⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况⑩本人签字⑾身份证号码实用标准文档4.2是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日老年人健康体检记录真实性、规范性核查表1.随机抽取65岁及以上老年人健康管理档案，每个机构抽查5份档案。根据档案记录，核查本年度健康体检记录以及相应的检测表单是否符合2017年版国家规范要求。2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号—1.2姓名—1.3性别①男②女1.4联系方式—2档案联系情况2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）（结束问卷）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您个人/核查对象有居民健康档案吗？①有健康档案②记不清或不了解（结束问卷，作为失访）③没有健康档案（视为不真实，结束问卷）2.3档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）实用标准文档3档案真实性核查3.1您自己/核查对象，是否接受过社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院的健康体检服务？①接受过②没有体检，与记录相符③没有随访，与记录相符④没有体检，与记录不符（视为不真实）⑤没有随访，与记录不符（视为不真实，跳转到2.7）⑥不了解/记不清（失访，结束问卷）3.2这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.3根据档案记录核实，与体检表中记录服务不符合的是：（可多选。有1项与记录不符，即为不真实）①是否进行查体（血压、心、肺）②生活方式（吸烟、饮酒情况）③现存主要健康问题④疾病用药情况4老年人健康体检记录规范性核查4.1健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》的要求①是②否（视为不合格）4.2是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件）①是②否（视为不合格）4.3健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格）①症状②血压③空腹血糖④身高、体重⑤老年人生活自理能力评估（有评估表）⑥生活方式⑦视力、听力⑧运动功能⑨血常规⑩尿常规（11）肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素）（12）肾功能（血清肌酐、血尿素氮）（13）血脂（14）心电图（15）腹部B超（16）主要用药情况（无健康问题，可空项）（17）健康评价（18）危险因素控制4.4是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日实用标准文档高血压患者健康管理真实性、规范性核查表1.随机抽取高血压患者健康管理档案，核查健康管理服务记录。每个机构抽查5份档案，其中不超过2份双患档案。根据档案联系情况，核查档案真实性。2.以电子档案为准，核查抽查档案的健康管理记录是否符合2017年版国家规范要求，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号—实用标准文档1.2姓名—1.3性别①男②女1.4联系方式—1.5患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他2高血压患者健康管理档案联系情况及真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）（结束问卷）④未联系上/电话未接（失访，结束问卷）⑤电话错号（失访，结束问卷）⑥电话不存在（失访，结束问卷）2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？高到多少？现在血压怎么样？还有其他的疾病吗？）①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病④其他疾病⑤不知道（失访，结束问卷）2.3基层医疗卫生机构给您/核查对象做过健康体检和随访吗？（EG：您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么？有医生给您做过随访吗？在那里做的随访？大概什么时候做过？）①接受过②没有体检，与记录相符（跳转到2.6）③没有随访，与记录相符（跳转到2.7）④没有体检，与记录不符（视为不真实，跳转到2.6）⑤没有随访，与记录不符（视为不真实，跳转到2.7）⑥不了解/记不清（失访，结束问卷）2.4这些健康检查、随访服务是免费的吗？①是②不是（收费金额及原因：）③不清楚2.5根据档案记录核查，与最近1次随访记录服务不符合的是：（可多选。有1项与记录不符，即为不真实）①测量血压②询问用药情况③提供生活方式指导2.6没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他原因（）2.7没有接受随访的原因是①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要④其他原因（）实用标准文档2.8联系情况①失访②不失访2.9真实性①真实②不真实3高血压患者健康管理档案规范性核查3.1健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》的要求①是②否（视为不合格）3.2健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥没有体检3.3记录中随访次数①达到2017年版国家规范要求频次②没有达到2017年版国家规范要求频次（视为不合格）3.4最近1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或血压值未填为不合格）①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧随访医生签名3.5随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊①是②否（视为不合格）3.6是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日实用标准文档糖尿病患者健康管理真实性、规范性核查表1.随机抽取糖尿病患者健康管理档案，核查健康管理服务记录。每个机构抽查5份档案，其中不超过2份双患档案。根据档案联系情况，核查档案真实性。2.以电子档案为准，核查抽查档案的健康管理记录是否符合2017年版国家规范要求，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号—1.2姓名—1.3性别①男②女1.4联系方式—1.5患病情况①糖尿病②高血压和糖尿病③其他2糖尿病患者健康管理档案联系情况及真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）（结束问卷）④未联系上/电话未接（失访，结束问卷）⑤电话错号（失访，结束问卷）⑥电话不存在（失访，结束问卷）2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？高到多少？现在血糖怎么样？还有其他的疾病吗？）①糖尿病②糖尿病和高血压③糖尿病和其他疾病④其他疾病⑤不知道（失访，结束问卷）实用标准文档2.3基层医疗卫生机构给您/核查对象做过健康体检和随访吗？（EG：您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么？有医生给您做过随访吗？在那里做的随访？大概什么时候做过？）①接受过②没有体检，与记录相符（跳转到2.6）③没有随访，与记录相符（跳转到2.7）④没有体检，与记录不符（视为不真实，跳转到2.6）⑤没有随访，与记录不符（视为不真实，跳转到2.7）⑥不了解/记不清（失访，结束问卷）2.4这些健康检查、随访服务是免费的吗？①是②不是（收费金额及原因：）③不清楚2.5根据档案记录核查，与最近1次随访记录服务不符合的是：（可多选。有1项与记录不符，即为不真实）①测量血糖②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导2.6没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他原因（）2.7没有接受随访的原因是①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要④其他原因（）2.8联系情况①失访②不失访2.9真实性①真实②不真实3糖尿病患者健康管理档案规范性核查3.1健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》的要求①是②否（视为不合格）3.2健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现在主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦有，足背动脉搏动未测⑧没有体检实用标准文档3.3记录中随访次数①达到2017年版国家规范要求频次②没有达到2017年版国家规范要求频次（视为不合格）3.4最近1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填为不合格）①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩随访医生签名3.5随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊①是②否（视为不合格）3.6是否合格①合格②不合格考核人（签字）：考核时间：年月日