男性乳腺发育

男性乳腺增生Gynecomastia概念：男性乳腺基质和腺管异常增多，乳腺外形增多，临床上可触及乳晕下的乳腺组织，直径2cm。在男性乳腺包块中，85-90%是男性乳腺发育症。症状和体征：男性单侧或双侧乳腺呈女性发育，增生、肥大，乳头、乳晕发育均好，在乳晕下可触及盘状、质地较硬韧，边缘清楚的弥漫性肿块，直径多在2～3cm，有一定的活动性与皮肤无粘连。少数病人有胀痛或轻度压痛，极少数还可能有乳头溢液。偶见增生的乳腺不在乳腺中央，而在某一象限病理学改变：早期导管增生，而没有小叶结构晚期纤维化1病理机理：发病机制及分类2评估：诊断评估3治疗：药物治疗和手术治疗病理机理：男性乳腺组织受雌激素和雄激素的调节雌激素刺激乳腺小导管增生，雄激素相反的抑制这个过程雌激素与雄激素之间平衡的破坏是男性乳腺增生的一个关键原因一、雌激素增多导致男性乳腺发育生理性新生期青春期老年期药物性病理性雄激素、雌激素、泌乳素作用异常睾丸疾病下丘脑-垂体疾病二、芳香化酶活性增强或底物过多引起男性乳腺发育三、高PRL血症引起的男性乳腺发育四、特发性男性乳腺发育原因不明分类：一、雌激素增多导致男性乳腺发育生理性新生期与母体及胎盘产生的雌激素相关通常在数周内消退50%以上新生儿出生时有青春期老年期生理性GM-青春期GM为一过性乳腺增生，39%通常出现在13-14岁，持续约数月至1-2年，95%的病人会自行消失。腺体增大会是不对称，可伴疼痛，无红肿。肥胖者占到绝对多的比例。仅有少数男孩一侧或双侧乳腺永久残留不能完全消退的乳腺组织。青春期发育的最早表现机制未明生理性GM-老年人GM超过65岁的老年人通常会有性功能减退，伴有血浆中睾酮水平降低，SHBG水平增高和游离睾酮水平降低。但老年男性常有各种疾病，如心血管疾病、肝脏病、肾脏病，而且常服用多种药物，这些因素均有可能引起乳腺增生。药物性病理性下丘脑-垂体疾病引起继发性睾丸功能减退，雄激素分泌量减少，但血LH不高，雌激素/雄激素比值增高多有复合型垂体激素缺乏表现及皮肤损害如秃顶、面部多发性皮肤痣、皮肤囊肿、皮肤色素沉着、神经发育缺陷、智力障碍、牙齿异常等睾丸疾病1睾丸疾病a：Klinefelter综合征：（47XXY；细精管发育障碍症）是一种染色体病，与性功能减退和不育有关，70%此病的患者同时患有GM。b：Morrissyndrome（睾丸女性化综合征）患者有睾丸但体型与外生殖器的表现型为女性，性腺分泌雌激素，导致患者有女性乳房的外型c：睾丸外伤，化疗，腮腺炎，睾丸炎和麻风病导致的原发性功能减退能引起GMd：睾丸肿瘤：睾丸的绒毛膜瘤和其他生殖细胞肿瘤会产生hCG（人绒毛膜促性腺激素），刺激睾丸分泌雌二醇二、芳香化酶活性增强或底物过多引起男性乳腺发育肾上腺多数肿瘤分泌大量的雄烯二酮和去氢表雄酮，在外周组织成为芳香化酶的底物，被转化为E2，少数肿瘤直接合成E2引起男性乳腺发育。重度甲亢增加血清中甲状腺球蛋白SHBG的含量，由于雌二醇与SHBG结合的没有其与睾酮结合的紧密，游离雌二醇的比例就比游离睾酮比例高，同时对外周芳香化酶也有促进作用，导致10%-40%的病人出现临床上明显的GM三、高PRL血症引起的男性乳腺发育抗精神性药物、泌乳素瘤不会发生甲减伴男性乳腺发育非内分泌疾病a肝硬化b慢性营养不良恢复期c慢性肾衰d其它a：肝硬化在肝硬化患者中主要的性激素异常是血清中睾丸激素减少和雌二醇水平的升高.肝功能减退，对雌激素的灭活的能力减弱，雌激素在体内的含量相对增多b：慢性营养不良恢复期：营养不良时促性腺激素分泌减少。当营养不良纠正后，促性腺激素分泌和性腺功能恢复正常，产生一种“侧记第二青春期现象”，出现乳房肥大c：慢性肾衰：慢性肾衰的男性通常会有性腺功能减退伴有睾丸生成类固醇能力的下降，这些男性很多有GMd：其他肺癌HIV神经系统疾病淋巴系统疾病肥胖1型糖尿病患病时间较长的男人能发展为糖尿病乳腺病，表现为一侧或双侧乳腺弥漫性增大变硬特发性GM目前为止，至少20种临床情况和30种药物被证实与GM产生有关。但是，关于GM的病因的研究仍知道一个很有效的程度，至少超过50%的病例仍不能确定明确的病因鉴于特发性GM的高发病率，我们认为男性乳房发育可能与多种环境内分泌干扰物有关男性乳腺增生的评估三步：确定诊断→试着寻找病因→分级1确定诊断：依靠体格检查，B超，钼靶，必要时活检首先要确定是否为真的乳腺组织。如果仔细的触诊仍不能作出判断，乳房X线照相或超声波检查可以区别脂肪和乳腺组织假性男性女乳：肥胖人群中很常见，只有脂肪堆积，没有腺体增生其次是排除乳腺癌男子罹患乳腺癌非常少见。男子乳腺发育症发生癌变的频率略高于正常男子，发病率约为0.4%。如果乳腺组织表面不光滑、生长不规则和质地坚硬往往提示早期癌变，局部出现溃疡或邻近淋巴结肿大则是晚期乳癌表现，应进行乳房X线照相或活检进一步确诊。其余鉴别诊断：1乳腺脂肪瘤：多单发，边界清晰，生长缓慢，与经期无关2乳腺血管瘤：可抽出血性液3乳腺淋巴管瘤：透光实验阳性，穿刺可有淡黄色淋巴液2寻找病因详细的病史调查非常重要，重点了解年龄，服药史，乳房增大的时间，疼痛的症状。体格检查注意是否有甲状腺疾病，有无性腺机能减退。检查时要特别注意乳房和生殖器针对肾上腺和睾丸的实验室检查和超声检查激素测定：睾酮，游离睾酮，雌二醇，hCG，LH（促黄体激素），FSH（促卵泡激素），促泌乳素，T3，T4，TSH其中，睾酮，游离睾酮和LH应该早晨测定，因为他们是有昼夜节律的，凌晨浓度最高3男性乳腺增生分级1度：直径增大和轻度突出，局限于乳晕区域2度：双侧乳腺中度增大，NAC在乳房下皱襞上方乳头乳晕复合体(nipple-areolarcomplex,NAC)3度：乳房重度增大，伴腺体下垂。NAC与乳房下皱襞同高或低于乳房下皱襞不超过1cm4度：乳房重度增大伴皮肤冗余，重度下垂，NAC超过乳房下皱襞下方1cm男性乳腺增生的治疗1一般治疗2药物治疗3手术治疗一般治疗：如果男性女乳比较轻，没有明显的心理反应，必要的检查也没有显示出潜在的基础疾病或仅仅表现为体重下降，那么患者则需要安慰治疗和周期性的随访（每3-6个月）停用任何可能导致男性女乳的药物减肥方案（饮食和锻炼）原则一、对于已发现有明确病因的患者，着重治疗原发病二、药物治疗对于新发的处于增殖活跃期的乳腺发育症疗效较好。如果病程超过1年，药物治疗效果差，宜选择手术治疗。药物治疗由于很多男性女乳会自行缓解，因此决定什么时候使用药物治疗是很困难的。然而，如果在早期增生期，在腺体结构间质玻璃样变和纤维化之前，使用药物干预对患者则可能是有益的雄激素、抗雌激素和芳香酶抑制剂睾酮治疗睾丸功能减退病毒性睾丸炎、Klinefelter综合症、睾丸退化综合症特发性男性乳腺发育综合症十一酸睾酮口服剂80-160mg/d十一酸睾酮注射液和庚酸睾酮注射液100-150mg每2周肌注1次药物治疗抗雌激素他莫西芬（三苯氧胺）常用20毫克日一次口服、雷洛昔芬Alagaratnam使用他莫西芬（每日40mg，2-4个月）治疗了61例特发性GM，结果发现80%的病例能够完全消退对于患有前列腺癌的人来说，需要使用比卡鲁胺联合外科治疗。但是会诱导男性乳腺增生产生他莫昔芬较阿那曲唑优先考虑用于预防此副作用芳香酶抑制剂阿那曲唑：强效芳香酶抑制剂，可用来治疗青春期GM手术治疗手术指征：1长期不能消退者2药物治疗失败或不耐受3为了美观的目的患者强烈要求手术的手术治疗目的：恢复乳房正常轮廓消除乳房下皱襞矫正NAC的位置移除冗余的皮肤，使双乳对称瘢痕最小化1度：乳晕下半圆型切口切除乳腺，不需吸脂2度：真空抽脂乳晕下半圆型切口切除腺体3度：真空抽脂环绕乳晕的同心圆切口切除腺体塑形4度：InvertedT-shapedresection,withNACmigrationusingsuperiororsuperior-medialdermicpedicles,similarlytotheprocedureformammoplastyinwomen,maybeusedOthertechniquessuchasthosewithhorizontalorobliqueincisionscanalsobeused1GM有隐匿的癌变可能，需做病理2术后需放引流，少于30ml/天可拔除3建议穿1-2月弹性胸衣术后并发症30%病人出现出血；皮下积液，积血；乳头感觉迟钝（很常见，短暂）谢谢！有问题请各位领导同仁批评指正！