芳香疗法案例分析客户档案模板

..1芳香疗法案例评估咨询表AromaTherapyCaseAssessmentConsultationForm个人资料：PERSONALINFORMATION姓名：英文名：性别：国籍：NameEnglishNameSexNationality出生日期：身高：cm体重：kgDateofBirthHeightWeight婚姻状况：血型：职业：宗教信仰：MarriageStatusBloodGroupProfessionReligion联络电话：（住宅）手机：邮箱：Tel.（Home）MobileE-mails联络地址：邮编：AddressPostalCode健康状况：HEALTHCONDITION您的皮肤是否有过敏史：□否No□是Yes（请说明Description）Doyouhaveanyallergies？您是否长期服用某种药物：□否No□是Yes（请说明Description）Areyouonprescribedmedication？您是否正在接受疾病治疗：□否No□是Yes（请说明Description）Areyoucurrentlyseekingmedicaladvice？您是否戴有隐形眼镜/助听器：□否No□是Yes（请说明Description）Areyouwearingcontactlenses/hearingaids?您曾否接受过手术（包括外科整形手术）：□否No□是Yes（请说明Description）Doyouhaveanymedical/surgicalhistory(Includingplasticsurgery)?您体内是否有任何金属物件（如心脏起搏器、金属针等）：□否No□是Yes（请说明Description）Doyouhaveanymetalimplantedinyourbody?(suchasapacemaker,pinsinbones,oracopperIUD)您曾否怀孕过或正在怀孕：□曾有Hadbeen□没有No□已孕Yes（多少个月Howmanymonths?）Areyouorhaveyoubeenpregnant?..2您是否有过以下疾患：Pleasecheckanyhealthconditionswhichyouhavehadorarenowexperiencing：头痛或偏头痛□否No□是Yes（请说明Description）HeadacheorMigraine眼疾□否No□是Yes（请说明Description）EyeDisease鼻敏感或鼻窦炎□否No□是Yes（请说明Description）SinusitisorAllergicRhinitis中耳炎□否No□是Yes（请说明Description）Tympanitis喉痛或咽炎□否No□是Yes（请说明Description）ThroatacheorPharyngitis甲状腺□否No□是Yes（请说明Description）Thyroidgland心脏病□否No□是Yes（请说明Description）HeartProblems低血糖□否No□是Yes（请说明Description）Hypoglycemia高血压□否No□是Yes（请说明Description）HighBloodPressure低血压□否No□是Yes（请说明Description）LowBloodPressure糖尿病□否No□是Yes（请说明Description）Diabetes癫痫症□否No□是Yes（请说明Description）Epilepsy胃病□否No□是Yes（请说明Description）StomachDisease痛症□否No□是Yes（请说明Description）PainfulAreas肝炎□否No□是Yes（请说明Description）Hepatitis..3胆结石□否No□是Yes（请说明Description）Gall-stone肾病□否No□是Yes（请说明Description）NephridiumDisease内心沁失调□否No□是Yes（请说明Description）HormonalProblems膀胱炎□否No□是Yes（请说明Description）Cystitis妇科炎症□否No□是Yes（请说明Description）GynecologyInflammation静脉曲张□否No□是Yes（请说明Description）Varicosity膝关节病症□否No□是Yes（请说明Description）KneeJointDisease癌症□否No□是Yes（请说明Description）Cancer肿瘤□否No□是Yes（请说明Description）Tumor其他□否No□是Yes（请说明Description）Others生活习惯：LIFESTYLEDETAILS作息时间是否规律：□是Yes□一般Justsoso□不规律NoWhetherthelivingscheduleisregular？请说明Description：您的睡眠质量：□好Good□一般Justsoso□不太好BadDoyouhaveenoughsleepeveryday?请说明Description：您的饮食时间是否规律：□是Yes□一般Justsoso□不规律NoWhetherthedietscheduleisregular：请说明Description：您的饮食营养是否均衡：□是Yes□一般Justsoso□不太均衡NoDoyouhaveabalanceddiet?请说明Description：您喜好的饮食口味：□甜Sweet□酸Sour□辣Spicy□咸Salty□苦BitterWhatisyourfavoriteflavoroffood?□其他Others..4您喜爱且常喝的饮品：Typeandquantitiesoffluidsintakeperday□咖啡Coffee（杯cup）□茶Tea（杯cup）□牛奶Milk（杯cup）□水Water（杯cup）□果汁FruitJuice（杯cup）□酒类Alcohol（杯cup）□豆类饮品（LegumeDrinking杯cup）□其他Others您的运动习惯：□经常Often□偶尔Sometimes□无No（如有：次/星期）DailyPhysicalexerciseHowoftenperweek?您的运动方式：□太极TaiChi□瑜珈Yoga□气功ChiGong□冥想/静坐MeditationTypeofexercise□跑步Running□散步Walking□登山Climbing□其他Others您是否吸烟：□经常Often□偶尔Sometimes□无No（如有：支/天）Doyousmoke?Howmanyperday?您现在比较喜欢的颜色：Whatisyourfavoritecolour?您的人际关系：InterpersonalRelation家庭关系InFamily□紧张Troublesome□一般Soso□良好Fine朋友或同事关系SocialRelation□紧张Troublesome□一般Soso□良好Fine您遇事感到焦虑、忧郁吗？□经常Always□偶尔Sometimes□无NoDoyoufeelanxiousordepressedeasily?您是否在工作和生活中感觉压力很大：□是Yes□还可以OK□不是NoAreyoucurrentlyorperiodicallyunderalotofstress?您的压力指数是（1—10级，10是最高指数）Yourstresslevelis：您的生活满意指数（1—10级，10是最高指数）Yoursatisfactionleveltowardlifeis：治疗师签名客人签名Practitioner’sSignatureClient’sSignature导师签名日期Tutor’sSignatureDate..5视觉观察及前期检查ObservedPhysicalConditioninPreparationPeriod1、身体状况（详述存在的问题describecurrentproblemsindetail）：PhysicalState(AnyProblems)2、解决方案设定（CaseofTreatment）治疗师签名客人签名Practitioner’sSignatureClient’sSignature导师签名日期Tutor’sSignatureDate..6精华油配方EssentialOilBlending建议进行治疗时所用的配方精油不多于4种纯精华油；配方内容需包含高、中、低挥发度Itisrecommendedthatnomorethan4essentialoilsbeusedinatreatmentandafullworkinknowledgeoftopnotes,middlenotesandbasenotesisdemonstratedintheblend.分别调配适合面部的按摩油并根据客人的肤质使用适当的底油Aseparatefacialoilmayrequiredandshouldincludethemostsuitablecarrieroilfortheclient’sskintype.建议最适合的家居护理的方法：按摩、按压、吸入法、泡浴和香薰等Methodsoftreatmentsuitable:Massage/compress/inhalation/baths/burnersetc.canberecommendedashomecare.治疗Treatment底油CarrierOil剂量/mlQuantity精华油EssentialOil滴数Drops功效FunctionTreatment1Facial面部Practitioner’sSig芳疗师签名Body身体Tutor’sSig导师签名Treatment2Facial面部Practitioner’sSig芳疗师签名Body身体Tutor’sSig导师签名