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儿童进食障碍的治疗神经性厌食症神经性贪食症异食症治疗流程定义病因•心理与行为障碍•生理障碍•临床分型临床表现诊断标准评估内容•治疗原则•治疗形式•治疗方法治疗神经性厌食症神经性厌食症•定义：–神经性厌食症（anorexianervosa，AN）是以体像认知障碍、病理性害怕肥胖、拒绝维持最低限度正常体重及营养不良为特征的一种进食障碍。神经性厌食症•起病时间–AN多在青春期起病较高发病的年龄段为13～18岁；–有些起病更早7～12岁；–成年期起病者较少见。神经性厌食症•发病率–普通人群患病率达十万分之四，在校女生患病率高达2%，女生的终身患病率约0.5%；–女性显著多于男性，女性与男性的比例约为10:1；–神经性厌食的病死率为10%～20%；–白人比黑人多。–跳芭蕾舞女孩发病率可高达20%。–英国的青少年女性中AN有1%的发病率。南非的在校女孩2.9%患AN。神经性厌食症•病因•该病的发生是多种因素作用的结果：1.社会心理因素：13岁以后，是性的生理及性的心理发展最快的阶段。对于性心理发育尚不成熟的女孩，对自身的第二性征发育和日益丰腴的体形缺乏足够的心理准备，容易产生恐惧不安，羞怯感，有强烈的愿望要使自己的体形保持或恢复到发育前的“苗条”。2.社会文化因素：社会的压力可严重地影响个人的观念及行为。现代社会中以身材苗条作为有能力、高雅、有吸引力的标志，使体重偏低受到人们的青睐。神经性厌食症•病因•该病的发生是多种因素作用的结果：3.其他社会学因素：在多数对神经性厌食症的患病率调查中发现，本患者多来自于社会地位偏高或经济较富裕的家庭；城市人群的患病率高于农村人群；在城市中，私立学校的女生患病率高于普通学校。4.个体的易感素质：常有争强好胜、做事尽善尽美、喜欢追求表扬、自我中心、神经质；而另一方面又常表现出不成熟、不稳定、多疑敏感，对家庭过分依赖，内向，害羞等。5.本病的发生也可能与某些遗传素质有一定的关系。神经性厌食症心理与行为障碍生理障碍临床分型临床表现神经性厌食症•临床表现——心理与行为障碍1.追求病理性苗条–常见的有限制进食，为限制每日热量，通常吃得很少；有些患者通过进食后诱导呕吐；过度体育锻炼和滥用泻药。神经性厌食症•临床表现——心理与行为障碍2.体像认知歪曲–过分估计自己的体形和体重，尽管其与多数人一样苗条，但仍对自己的体重过分关注，限制进食，甚至体重严重不足，非常消瘦，仍坚持认为自己非常肥胖。–尽管身体越来越衰弱，但对体重的先占观念和焦虑有增无减。–AN患者对自身胃肠刺激的感受的认知也表现出异常，曲解饥饿意识，否认疲劳感；对自身的情绪如愤怒和压抑缺乏正确的认识。–否认病情是该症的另一个显著特征，患者从不抱怨厌食或体重下降，甚至拒绝求医和治疗。–常于家属发现并带患者到医院就诊，也可由于合并症或其他不适，如腹部不适或便秘等因素促使自己到医院就诊。神经性厌食症•临床表现——心理与行为障碍3.其他异常–AN可伴有抑郁心境、情绪不稳定、社会退缩、易激惹、失眠、性兴趣减退或缺乏、强迫症状。–还可表现为过分关注在公共场合进食，常有无能感，强烈渴望控制自己的环境，过度限制自己主动的情感表达。–10%-20%的AN患者承认有窃食行为；–30%-50%的患者也可表现为发作性贪食。神经性厌食症•临床表现——生理障碍•全身症状和体征–表现为营养不良，全身皮下脂肪减少、面容消瘦、第二性征减弱；基础代谢降低，感到疲乏无力；体温调节能力下降，出现怕冷、低体温；皮肤干燥、贫血、营养不良性水肿等；严重时可出现各种器官系统功能障碍，以心脏功能障碍、酸碱失衡等等。•心血管异常•内分泌异常•胃肠道功能异常•血液系统异常神经性厌食症•临床表现——心理与行为障碍•核心症状：对体形和体重的超价观念，病理性怕胖和残酷地追求低体重。•病程表现为轻性或一过性，也可以表现为严重或持续性病程。神经性厌食症•临床分型•根据是否呈现暴食／清除行为可将AN分为限制型和暴食／清除型。–限制型：AN患者常通过节食禁食、或过度运动控制体重或减轻体重，不会出现间歇性暴食/清除行为；–暴食/清除型：AN患者可表现为间歇性暴食或清除行为，主要有自我诱导呕吐，泻药，利尿剂或灌肠济的滥用等。神经性厌食症•诊断•CCMD－3《中国精神疾病分类方案与诊断标准》•DSM–TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders•ICD-10–InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems神经性厌食症•诊断1.症状至少已3个月2.明显的体重减轻。比正常体重减轻15%以上，或在青春前期不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育迟缓或停止。正常体重(kg)=身高-105cm神经性厌食症•诊断3.自己故意造成体重减轻，至少有下列症状中的其中1项：–回避“导致发胖的事物”–自我诱发呕吐–自我诱发排便–过度运动–服用厌食剂或利尿剂4.常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且患者给自己制定一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重。神经性厌食症•诊断5.常有广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经；男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。6.可有间歇发作的暴饮暴食7.排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤，吸收不良等）神经性厌食症•评估营养评估进食行为和认知评估神经性厌食症•评估——营养评估•类似常规体检体质指数=体重（kg）/身高2（m2）正常范围为18.5-25神经性厌食症•评估——进食行为和认知评估•自我监测–记录可以简单也可以复杂，主要提供每日的热量水平、营养摄入、运动、贪食和清除次数、进食种类、何时何地进食和情绪状态信息。•自陈量表–进食态度测验（eatingattitudestest）–进食调查表（eatinginventory）神经性厌食症•治疗治疗原则治疗形式治疗方法神经性厌食症•治疗原则短期或住院治疗阶段，恢复体重，挽救生命；长期或门诊治疗阶段，改善心理功能，预防复发。神经性厌食症•治疗形式•根据治疗场地的不同，分为：–门诊治疗–住院治疗神经性厌食症•治疗形式——门诊治疗1.治疗饥饿所致的医学并发症。2.营养资询，建立平衡的饮食方式，预期体重每周增加0.9kg,最终恢复理想或正常体重。3.使用行为技术对体重增加进行奖赏。4.个体和小组认知治疗，改变患者对食物的态度，增强自律5.家庭康复。6.治疗AN伴发的各种心理障碍，如抑郁、强迫等。神经性厌食症•治疗形式——住院治疗•如果出现下列情况需住院治疗：–体重等于或少于理想体重的70%。–持续性的自杀意念。–需要撤除服用的泻药、厌食剂、或利尿剂。–门诊治疗失败。神经性厌食症•治疗方法•支持治疗•营养治疗•药物治疗•心理治疗•综合疗法神经性厌食症•治疗方法——支持治疗•目的：挽救生命，维持生命体征的稳定。•手段：主要包括纠正水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失常，给予足够维持生命的能量，消除水肿，解除对生命的威胁。神经性厌食症•治疗方法——营养治疗•目的：恢复正常体重。•不同营养程度，采用不同的治疗方式。神经性厌食症•治疗方法——药物治疗•目的：对AN高危人群要求药物要有预防作用，急性治疗期主要强调快速而有效的体重增加，而维持治部期的作用是防止疾病复发。•手段：主要通过增加食欲（如赛庚啶），缓解强迫（如氟西汀）、抑郁心境（各种抗抑郁药），某些躯体症状如胃排空延迟（四氧氯普胺和西沙必利）及治疗对自身体重和体形的超价观念或近妄想性信念（抗精神病药）达到进食和增重的目的。神经性厌食症•治疗方法——心理治疗支持性心理治疗行为治疗家庭治疗认知行为治疗神经性厌食症•治疗方法——支持心理治疗1.与患者建立良好的关系，取得患者的信任和配合。2.提供躯体发育和健康与饮食的科学知识教育，使患者认识到科学、合理的饮食对躯体发育和健康的重要性。3.给予支持与鼓励，促使患者主动参与治疗。4.培养患者的自信心和自立感，使其在治疗计划中负起个人责任，最终战胜疾病。•适用对象：个别支持性治疗对18岁以上的起病的成人慢性AN患者疗效较好，且随访５年与最初发现一致神经性厌食症•治疗方法——行为治疗•由于AN患者极为厌恶体重增加，故行为治疗比较适合住院患者。有时也采用日间治疗、部分住院和门诊治疗。•严格执行奖赏、惩罚制度，主要由增重随下性强化组成。–如果患者达到了日增重目标，给予正强化，其有权接受探视、看电视、阅读书籍和报纸及参加活动等。–如果患者达不到日增重目标，可根据具体情况给予负性强化如限制活动等。神经性厌食症•治疗方法——家庭治疗•AN起病与其特征性家庭类型功能障碍有关，主要表现为家庭过分卷入、过分保护、合理化和冲突解决缺乏等，这些现象在儿童青少年心身症状的发生和发展中起着重要作用。•适用对象：家庭治疗比较适合起病较短，较为年轻的急性AN患者。神经性厌食症•结果•约４５％的患者预后较好；•约３０％的患者预后中等，仍有不少症状和问题；•约２５％的患者预后较差，很难达到正常体重。•５％－１０％的患者最后死于并发症。小结定义病因•心理与行为障碍•生理障碍•临床分型临床表现诊断标准评估内容•治疗原则•治疗形式•治疗方法治疗