2019前列腺癌骨转移临床诊疗进李长岭教育精品.ppt

前列腺癌的流行病学•男性常见的肿瘤•在发达国家，由于PSA的常规检查，使得前列腺癌的诊断率很高–多在早期诊断，因此得以早期治疗–在其它国家由于诊断较晚，因此预后较差(2007数据)前列腺癌发生预后新病例,n782,600—人口统计学–地区发达国家发展中国家占全球的75%占全球的25%较好较差AmericanCancerSociety.2007.晚期前列腺癌骨转移的发生率高全球5年内肿瘤患者人数(千人)１肿瘤患者骨转移的发生率２5年生存率3骨髓瘤14470-9510%肾癌48020-2510%黑色素瘤53314-455%甲状腺癌4756040%肺癌1,39430-405%乳腺癌3,86065-7520%前列腺癌1,55565-7525%溶骨型骨转移更多成骨型骨转移更多Reference1-31.FerlayJ,etal.IARCGlobocon2000.CancerIncidence,Mortality,andPrevalence.2.ColemanRE.CancerTreatRev.2001;27:165-176.3.Novartis.Dataonfile•好发于脊椎、骨盆、肋骨和长骨近段等部位，以中轴骨转移为主，且往往表现为多灶性转移•主要为成骨性病变，占95%•约80%无相关临床表现，仅有18.5%的骨转移患者出现骨痛、病理性骨折、肢体活动障碍、脊髓压迫和高钙血症等骨相关事件（SREs）•通常在确诊前列腺癌转移后的10个月左右出现首次SREs临床表现前列腺癌骨转移的重要临床意义•80%的晚期前列腺癌患者发生骨转移1•近半数前列腺癌骨转移患者在一年之中发生至少一次骨相关事件(SREs)1•发生骨转移的前列腺癌患者平均生存时间12-53个月21.FredSaad.etal.journalofthenationalcancerinstitute,2002;94:1458-682.ColemanRE.Cancer.1997;80:1588-94前列腺癌骨转移的治疗进展•根据前列腺癌对内分泌治疗的敏感程度，分两种类型进行治疗–激素敏感型前列腺癌（HSPC）骨转移–激素抵抗型前列腺癌（HRPC）骨转移•约有30%的晚期前列腺癌对内分泌治疗不敏感•激素敏感型前列腺癌患者经12~18个月内分泌治疗后往往转变为雄激素非依赖性前列腺癌摘自《前列腺癌骨转移临床诊疗专家共识》2007年版激素敏感型前列腺癌骨转移的治疗•去势治疗（ADT）激素敏感性前列腺癌骨转移的主要治疗手段。然而去势治疗有着许多不良反应，包括潮热、贫血、肌肉萎缩以及累积性的骨质丢失•临床研究指出，去势治疗可加速骨质丢失，引起骨质疏松摘自《前列腺癌骨转移临床诊疗专家共识》2007年版去势治疗加速骨质丢失1.KanisJA.Osteoporosis.BlackwellHealthcareCommunicationsLtd.1997:22-55.2.MaillefertJF,etal.JUrol.1999;161:1219-1222.正常1去势治疗后2绝经后女性10.51.04.60123456每年骨质丢失,%去势治疗后患者发生骨质疏松明显升高患者比例ADT持续时间(年)患者在接受去势治疗后的时间及骨质疏松，骨质减少及正常比例的关系*在BMD检测时尚未进行去势治疗Moroteetal.,Urology.2007;69:500–504.•在骨质疏松人群中，男性骨盆骨折的发病率和死亡率高于女性：–男性发生骨盆骨折后死亡的风险升高一倍•MyersAHetal.AmJEpidemiol.1991;134:1128–男性骨盆骨折的1年死亡率约为30-35%•ForsënLetalOsteoporosInt.1999;10:73-78•SchürchMAetalJBoneMinerRes.1996;11:1935-1942•CreeMetal.JAmGerSoc.2000;48:283-288–50%发生骨盆骨折的男性需要系统性的护理（institutionalcare）•PooretalClinOrthoRelatedRes1995;260-265–骨盆骨折明显影响生存期•Age60-69:11.5yearsdecreasedlifeexpectancy•Age70-79:5yearsdecreasedlifeexpectancy•Centeretal.Lancet.1999;353:878-882男性出现骨质疏松后的严重后果:骨盆骨折（HipFracture）•即使无症状的脊柱骨折在临床上也是很重要的:–影响大约20%的骨质疏松男性–预示之后出现的其它临床骨折•MeltonLJetal.OsteoporosInt.1999;10:214-221•Johnelletal.OsteoporosInt.2004;15:175-179•LauEetal.JBoneJointSurgAm.2008;90:1479-1486–预示十年的死亡事件风险增加1.4倍(hr=2.4)•HasseriusRetal.OsteoporosInt.2003;14:14:61-68男性出现骨质疏松后的严重后果:脊柱骨折（VertebralFracture）是个严重的问题！前列腺癌患者中骨折风险与生存呈负相关AdaptedfromOefeleinMG,etal.JUrol.2002;168:1005-1007.Overallsurvival(N=195)Time,monthsCumulativeproportionsurvivingHistoryoffractureNohistoryoffracture(P=.04,log-rank)P=.040.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0020406080100120140160180200如何管理ADT治疗引起的骨丢失？多个研究证实：唑来膦酸可抑制HSPC患者ADT治疗相关的骨丢失患者例数NBMDvsADTalone唑来膦酸(4mg静脉注射每3个月)200唑来膦酸（+ADT）组腰椎、股骨颈和髋部骨密度增加(P≤.0012forall)1106唑来膦酸（+ADT）组腰椎、股骨颈、股骨大转子和全髋平均骨密度增加，而安慰剂组平均骨密度降低(P.001forall)2120唑来膦酸（+ADT）组股骨颈、全髋和腰椎平均骨密度增加(P≤.0004forall)3215唑来膦酸（+ADT）组腰椎和全髋骨密度增加(P≤.04forboth)4唑来膦酸(4mg静脉注射每12个月)40唑来膦酸（+ADT)组腰椎和全髋骨密度增加(P≤.004forboth)51.CaseyR,etal.Presentedat:EuropeanAssociationofUrology,2006.Abstract136;2.SmithMR,etal.JUrol.2003;169:2008-2012;3.RyanCW,etal.JUrol.2006;176:972-978;4.IsraeliRS,etal.ClinGenitourinCancer.2007;5:271-277;5.MichaelsonMD,etal.JClinOncol.2007;25:1038-1042.5.36.7-1.9-2.43.7-2.0-3.6-1.60.42.44.46.48.4LSmeanpercentchangefrombaselineZoledronicacidPlaceboAllGnRHGnRH+AntiandrogenP.001P.001P.001SmithMR,etal.JUrol.2003;169:2008-2012.唑来膦酸显著增加HSPC患者腰椎骨密度Agonist唑来膦酸增加HSPC骨转移患者骨密度存在1处以上骨转移的HSPC患者，接受ADT+唑来膦酸静脉注射/3周、共1年(N=221)HSPC=Hormone-sensitiveprostatecancer;IV=Intravenous;ADT=Androgen-deprivationtherapy.PolascikTJ,etal.Urology.2005;66:1054-1059.7.73.60123456789LumbarspineTotalhipBMDchangevsbaseline,%P.001vsbaselineforeachHSPC,激素敏感的前列腺癌;ADT=去势治疗;IV,静脉注射;BALP,骨碱性磷酸酶;NTX,Ⅰ型胶原交联氨基末端肽.AdaptedfromPolascikTJ,etal.Urology.2005;66(5):1054-1059.05101520253035BaselineInfusion4Infusion8Infusion12Follow-upSerumconcentration,unitsBALPNTX激素敏感前列腺癌患者接受去势治疗＋唑来磷酸治疗（4mgIV每三周一次持续一年）唑来磷酸持续降低HSPC骨转移患者的骨代谢指标•骨质丢失不是去势治疗的必然结果•不是所有的患者都需要治疗，这主要是由于患者之间存在差异，在1,2–最高骨量（Peakbonemass）–与去势治疗有关的骨丢失量•指南(EAU以及独立专家组)3–评价风险–评测基线BMD–钙和维生素D补充–对基线BMD低或骨丢失严重的患者考虑使用双磷酸盐ADT,去势治疗;EAU,欧洲泌尿学联合会;BMD,骨矿物密度.1.SaadF,etal.JClinOncol.2008;26(33):5465-5476;2.IsraeliRS,etal.RevUrol.2008;10(2):999-110;3.HeidenreichA,etal.EurUrol.2008;53(1):68-80.临床提示监测骨密度(BMD)年龄大于70或以上的男性年龄小于70，但存在发生骨折的临床风险因素骨折病史伴有与骨量丢失相关的疾病服用可以导致骨量减少的药物CMAJ20072007ISCDOfficialPositions评估除BMD外的其它增加男性骨折风险的因素骨质疏松家族史酗酒(18gperday)原发或继发的性腺功能减退低BMI指数(20kg/m2)吸烟史使用LHRH类似物(抗雄激素治疗)KhanA,etal.CMAJ2007哪些男性病人需要治疗?•男性65岁且T值-2.5•男性50岁且既往有骨折史，T值-1.5•既往曾接受过3个月以上的肾上腺皮质激素治疗且T值-1.5•临床上出现性腺机能减退并且T值-1.5KhanA,etal.CMAJ2007前列腺癌骨转移的治疗进展•根据前列腺癌对内分泌治疗的敏感程度，分两种类型进行治疗–激素敏感型前列腺癌（HSPC）骨转移–激素抵抗型前列腺癌（HRPC）骨转移•约有30%的晚期前列腺癌对内分泌治疗不敏感•激素敏感型前列腺癌患者经12~18个月内分泌治疗后往往转变为雄激素非依赖性前列腺癌摘自《前列腺癌骨转移临床诊疗专家共识》2007年版激素抵抗型（HRPC）前列腺癌骨转移的治疗：•化疗：推荐以泰素帝为主的一线化疗方案（推荐分级A）–对一线化疗方案治疗失败的患者可建议患者参加新药的临床试验治疗研究。•双膦酸盐–有效预防或延缓HRPC骨转移引起的SREs（证据水平Ⅰb）双磷酸盐适应征—前列腺癌适应症预防骨相关事件高钙血症多发性骨髓瘤乳腺癌前列腺癌其它实体瘤氯屈膦酸(口服)帕米膦酸(IV)唑来膦酸(IV)伊班膦酸(oralandIV)=欧洲注册=全球注册PC,prostatecancer;SREs,skeletal-relatedevents;HCM,hypercalcemiaofmalignancy;IV,intravenous.aIntheUnitedStates,prostatecancermusthaveprogresseddespitehormonetherapy.Prescribinginformationforpamidronatea