射血分数保留心力衰竭防治策略

射血分数保留心力衰竭防治策略余杭区第一人民医院冯天元•2018年中国心力衰竭指南主要更新•射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查•射血分数保留心力衰竭诊断与评估•射血分数保留心力衰竭治疗策略根据左室射血分数（LVEF）–LVEF降低心衰（HF-rEF）（40%）–LVEF保留心衰（HF-pEF）（50%）–LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%--49%心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征1、采用心衰新的分类及诊断标准Ⅰ级无症状活动不受限Ⅱ级日常活动轻微受限Ⅲ级轻微日常活动即出现明显症状Ⅳ级休息时即出现心衰症状3％-25%10％-45％40％-50％5年内死亡率2、强调心衰要早筛早诊，加强预防对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险(I类推荐，B类证据)•对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI[I级推荐，A类证据]、ARB[I级推荐，A类证据]、ARNI[I类推荐，B-R类证据])联合基于证据的β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率•对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率[I类推荐，B-R类证据]3、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为HF-rEFⅠ类推荐1.YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-02.PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw1282017美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南•4、心脏再同步化治疗（CRT）•对LBBB，QRS波时限推荐为≥130ms•推荐左室多部位起搏可用于常规CRT无效者•增加了关于希氏束起搏。•5、加强心衰的综合管理，建立长期随访制度。•心衰是一种慢性病，对患者长期随访管理非常重要。•2018年中国心力衰竭指南主要更新•射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查•射血分数保留心力衰竭诊断与评估•射血分数保留心力衰竭治疗策略根据左室射血分数（LVEF）–LVEF降低心衰（HF-rEF）（40%）–LVEF保留心衰（HF-pEF）（50%）–LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%--49%心力衰竭由于各种心脏结构或功能原因导致心室充盈或射血分数受累为主的一组复杂临床综合征，出现典型的症状和体征HF-pEF定义•心肌重构和功能障碍•心肌僵硬和心肌肥厚•炎性反应、心室心房间藕联不协调、内皮功能障碍、心率变时性异常，心肌和骨骼肌能量异常、代谢异常、灌注异常，肺动脉高压、肾功能不全等•左心室舒张期充盈受损•心搏量减少•左心室舒张末期压增高再住院率高,1/3的患者一年内再住院。再住院死亡率1年22%~29%5年达65%。射血分数保留心力衰竭的预后•2018年中国心力衰竭指南主要更新•射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查•射血分数保留心力衰竭诊断与评估•射血分数保留心力衰竭治疗策略2018年中国心力衰竭指南诊断流程HFpEF缺乏经过验证的金标准，临床诊断需得到静息或运动时心脏功能客观测量的支持•1、有典型有心力衰竭的症状和（或）体征•2、射血分数≥50%，且左室不大•3、BNP＞35pg/ml和/或NT-proBNP＞125pg/ml；•4、至少符合以下一条附加标准：–a、有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）–b、舒张功能不全；排除瓣膜病和其他心肌病等。•5、流行病学符合本病特征：–多为老年患者、女性，高血压或长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、心房颤动等–除外心脏瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病、限制型（浸润性）心肌病等发病者。•可疑时应进行负荷试验或测量左室充盈压是否升高。2018年中国心力衰竭指南分类及诊断标准E/e’舒张早期二尖瓣血流速度与舒张早期二尖瓣环运动速度临床评估•1.评估引起HFpEF的心脏病因–评估病因包括高血压、房颤、冠状动脉疾病、变时功能不全、肺动脉高压、瓣膜疾病等–伴有高血压的心衰患者在接受抗高血压治疗后，可改善部分舒张功能。•2.评估引起HFpEF加重的心外病因–阻塞性睡眠呼吸障碍、慢性肾病、糖尿病、肥胖、贫血、慢性阻塞性肺病等–合并非心源性合并症越多的心衰患者，其全因住院率越高。•2018年中国心力衰竭指南主要更新•射血分数保留心力衰竭定义和流行病学调查•射血分数保留心力衰竭诊断与评估•射血分数保留心力衰竭治疗策略还未能找到真正降低这些HFprEF患者死亡率和再住院率的方法，适用于所有HFrEF患者的经典治疗方案并不适用于HFpEF患者及时处理HFpEF患者的合并症，对患者的治疗及预后均有重要意义一、主要针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素(2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南)•1、积极控制血压–目标值＜130/80mmHg–优选ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂，或联合应用。•2、应用利尿剂–消除液体潴留和水肿、缓解肺淤血，改善心功能。•3、控制和治疗其他基础疾病和合并症：–伴左室肥厚者，为逆转左室肥厚和改善左室舒张功能，可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等–控制慢性房颤心室率:β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米;或转律–治疗糖尿病、控制血糖：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂–治疗肥胖一、主要针对HFpEF的症状、并存疾病及危险因素(2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南)•4、血运重建治疗：–冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺血，应进行冠状动脉血运重建术•5、不推荐常规使用硝酸酯类药物改善活动耐量或生活质量•6、不推荐HFpEF患者常规使用营养补充剂•7、地高辛不改善心肌的松弛，也不推荐使用，二、新型治疗药物的探索•1.磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂–研究结果：PDE-5抑制剂不能使运动耐力或临床症状显著改善。•2.内皮素受体抑制剂–有关内皮素受体抑制剂的大型临床研究均未取得理想结果。•3.可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂–sGC激动剂（Vericiguat）各剂量治疗12周未改变主要疗效指标NT-proBNP水平及左心房容积。•4.沙库巴曲缬沙坦–抑制神经内分泌的过度激活–PARAGON-HF(EfficacyandSafetyofLCZ696ComparedtoValsartan,onMorbidityandMortalityinHeartFailurePatientsWithPreservedEjectionFraction)研究正在进行中。–PARAMOUNT(TheProspectivecomparisonofARNIwithARBonManagementOfheartfailUrewithpreservedejectioNfractionTrial)研究已证实•可降低HFpEF患者的心衰住院次数及心血管死亡率。二、新型治疗药物的探索HFrEF症状&进展利钠肽系统(NPS)NPRsNPs纤维化心肌细胞肥大增生抑制心室重构扩张血管利钠/利尿血压交感神经系统活性血管加压素醛固酮SNSRAAS血压交感神经系统活性醛固酮AngIIAT1Rβ-阻断剂心肌细胞肥大增生纤维化心率心肌收缩力肾上腺素去甲肾上腺素α1,β1,β2受体收缩血管RAAS活性血管加压素RAAS抑制剂(ACEI,ARB,MRA)收缩血管作用于利钠肽系统和RAAS系统沙库巴曲(AHU377;前体药物)LBQ657(NEP抑制剂)PARAMOUNTⅡ期临床研究•对来自13个国家的301名患者的II期研究，比较ARB缬沙坦与LCZ696对HFpEF患者利钠肽（NT-proBNP）浓度的影响。PARAMOUNTⅡ期临床研究•结果：与缬沙坦相比LCZ696降低NT-proBNP水平23%。LCZ696还可以减少左心房扩大，并改善心力衰竭的症状，耐受性好，不良事件和总不良事件少。NT-proBNPat4,12,and36weeksintheLCZ696andvalsartangroupsChangesinNYHAandclinicalcompositeassessmentshowingpercentageofpatientswhohaveworsened,remainedunchanged,orimprovedforeachmeasure.沙库巴曲/缬沙坦对HFpEF患者左心室心肌形变能力的影响超声二维散斑跟踪分析,评估36周其左心室心肌整体纵向应变（GLS）和整体圆周应变（GCS）沙库巴曲缬沙坦组60例，缬沙坦组75例，三、非药物治疗•1、减轻体重、戒烟、低盐饮食•2、运动训练–正规医学指导下逐渐性运动训练可在一定程度上提高HFpEF患者的运动能力，可改善症状，再住院率显著减少、延缓心衰恶化。埋藏式的肺动脉压监测装置•可植入埋藏式的肺动脉压监测装置实时监测肺动脉压•83%的HFpEF患者在早期即出现肺动脉压力升高现象•在出现明显的心衰症状前进行抗心衰药物的强化治疗，避免病情恶化，住院率可降低52%。3.肺动脉压监测指导心衰治疗四、易感表型和临床表型的HFPEF表型特异性治疗策略•HFpEF患者需更有针对性的个性化治疗策略。•HFpEF易感表型–肥胖及代谢综合征及糖尿病表型–高血压表型–肾功能不全表型–冠心病表型•根据临床表型分型–肺循环充血–心脏变时性异常–肺动脉高压–骨骼肌乏力–心房颤动表型ShahSJ,et.TreatmentofHeartFailureWithPreservedEjectionFraction:AMultiorganRoadmap.Circulation.2016July5;134(1):谢谢•，妊娠期有围生期心肌病同时又有心衰症状的患者，可用泌尿剂、β受体阻滞剂，但不能用ACEI、ARB，也不能应用不同受体的拮抗剂。当然，在抗凝治疗里面，一般主张可以应用低分子肝素，但不要随便使用华法林。到了哺乳期时，如果一定要使用ACEI，可选择卡托普利或依那普利。因为其不会通过乳汁影响到胎儿，而其他ACEI则不能应用。急性射血分数保留性心力衰竭的诊断及其处理•定义：急性心力衰竭指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，需要紧急处理、危及生命的临床状态。而急性射血分数保留性心力衰竭指LVEF≧50%的急性心力衰竭。•由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌顺应性降低，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。常由高血压急症、心律失常、心肌缺血和脓毒血症等引起。•HFpEF诊断•ESC指南诊断HFpEF必要条件：•1.心衰症状•典型症状：呼吸急促、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、运动耐力下降、易疲劳或倦怠•非典型症状：夜间咳嗽、哮喘、食欲减退、老年人意识障碍、抑郁、心悸、头晕或晕厥•2.心衰体征•特异性强：颈静脉压增高、肝颈静脉回流征阳性、第三心音/奔马律、心尖搏动移位•特异性弱：体重增加（2kg/周）、体重下降（严重HF者）、组织损耗（恶病质）、心脏杂音、外周水肿、肺部啰音/叩诊浊音、心动过速/脉律不齐、肝大/腹水、脉压差变小•LVEF正常或者略低+左心室大小正常、BNP或NT-proBNP升高、相关结构性心脏病，舒张功能障碍•3.关键性结构参数•左房容积指数(LAVI)34mL/m2•左室质量指数（LVMI，g/m2):男性≥115，女性≥95•4.关键性功能参数•间隔和侧壁平均e′9cm/s•E/e′≥13•5.生物标志物•（1）BNP、NT-proBNP•与充血严重程度、预后相关；•升高幅度较急性HFrEF低：肥胖、室壁应力（室内压/左室内径正相关，室壁厚度负相关）•（2）肌钙蛋白：较急性HFrEF低•HFpEF治疗•1.处理