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护理病例讨论时间：2013年02月内容：13床周细金葡萄胎主讲人：王艳萍时间：2013年02月25日主持人：胡长珍主讲人：王艳萍参加人员：何爱姣韩云霞项红英祝继荣许国姣文晓红吕雪芹廖群施银香李琼吴婷张琪翟秀一、病例1、基本信息：床号：13床姓名：周细金性别：女年龄：37岁住院号：64277婚姻状况：已婚民族：汉族职业：无入院时间：、简要病情：患者因“月经2月未来潮，B超发现宫内异常回声10天”于2013年01月17日收治入院。平素月经规则，近一年来月经周期尚规则，但月经量较前明显减少，2012年11月01日在广东东莞同仁医院诊断为葡萄胎，于11月02日及11月06日在该院行清宫两次，阴道出血一周内干净，后一直月经未来潮。2013年01月07日B超提示宫内混合回声团性质待查、左附件区囊性结构，血hCG达到10720MIU/L，今来我院要求进一步检查和治疗，门诊以“葡萄胎”收入我科。入院时体温：36.℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：116/68mmHg，体重：51kg，神志清楚，无咳嗽、无腹痛、腹胀及阴道出血，舌红苔薄白，脉细。辩证分析：先天禀赋不足、房劳多产、伤肾耗精，肾虚冲任损伤，受孕之时湿热秽浊之邪乘机侵入胞中，蕴结于冲任，阻滞气血运行，导致瘀热互结，损伤胎元、形成鬼胎。入院后完善相关辅助检查，予以抗霉菌治疗，于01月18日在B超监测下行诊刮术，术中刮出组织送病检，病检提示少许胎盘组织及滋养叶细胞。01月23日MRI检查结果考虑子宫妊娠期滋养细胞疾病，侵蚀性葡萄胎可能。于01月22日、23日、29日及02月18日和19日行MTX化疗，并给予抗炎、止吐对症治疗。于02月02日至02月10日给予口服米非司酮片25mgBid治疗，并定期监测血HCG水平，02月23日血hCG为L，血hCG下降不理想。目前患者无咳嗽、无腹痛、腹胀及阴道出血，舌红苔薄白，脉细。3、诊断：中医诊断：鬼胎（肾虚证）西医诊断：葡萄胎4、治疗及护理治疗：西医治则：完善各项检查、诊刮、抗炎对症治疗、预防性化疗，定期监测血HCG水平。中医治则：温肾扶阳，活血行瘀。护理：1.葡萄胎诊刮术前护理(1)心理护理指导：告诉患者葡萄胎发生、发展过程，同时让病人了解葡萄胎的治疗过程，如清宫、随访等，以解除顾虑，减轻不良心理反应，增加病人战胜疾病的信心，使其能积极配合治疗。(2)积极治疗合并症：注意观察患者的病情及生命体征,该患者术前患有霉菌性阴道炎，为了避免刮宫引起上行性感染导致的输卵管炎、盆腔炎等，遵医嘱给予抗霉菌治疗,待病情平稳后予以诊刮。(3)术前检查：做好术前必要的化验检查如血常规、肝肾功能等。(4)配血：术前常规备血并保持静脉通道畅通,防止术中大出血。2.葡萄胎诊刮术中护理(1)提供合适的宫颈扩条及大号吸头：开始选择小号宫颈扩条,从小号依次扩至8号以上,以免宫颈管过紧影响操作,并可减少创伤;吸宫时尽量选用大号吸头,以免葡萄胎组织堵塞吸头而影响操作,如遇葡萄胎组织堵塞吸头,可迅速用卵园钳钳夹,等基本吸净后再用刮匙沿宫壁轻刮2-3周。(2)密切观察病情及备好各种抢救物品和药品：准备手术前给病人上心电监护，低流量给氧，术中要注意观察病人生命体征、面色及神志的变化,防止发生出血性休克。3.葡萄胎诊刮术后护理(1)检查清出物：仔细检查宫内清出物的数量、出血量，并做好记录。(2)病情观察：术后注意观察病人的生命体征、腹痛、阴道流血量情况。该患者术后阴道流血不多。(3)将刮出物送病理检查：为了解滋养细胞增生程度,术后及时将宫腔内吸出物与宫壁刮出物分别送病理检查。送检前将标本的标签贴好,标签的内容填写齐全、正确,字迹清楚。(4)预防感染:保持会阴清洁：每日观察体温变化,及早发现感染征兆,遵医嘱给予抗生素治疗。(5)降低葡萄胎的残留及恶变：诊刮后遵医嘱给予患者服用米非司酮6-8d,可使残留的滋养细胞、蜕膜细胞继续变性、坏死,不利于细胞复活、增殖,从而降低葡萄胎的残留及恶变,缩短诊刮后出血时间,减少二次清宫率。(6)予以预防性化疗：该患者入院时血hCG达到10720MIU/L，病理组织检查增生程度已列入易恶变的参数，遵医嘱给予MTX预防性化疗，化疗时的护理：①用药护理：为了预防静脉炎，需严格执行无菌操作，输液开始时和输液结束时均应用生理盐水冲管。化疗输液时，采用静脉留置针穿刺，合理使用静脉，选择血管弹性好、无瘢痕、较清晰的血管，避免反复穿刺。输液过程中加强监护，严格控制滴数，仔细观察穿刺皮肤颜色，有无红肿、刺痛、渗漏，及时发现及时处理。②饮食指导：加强对患者的饮食营养和饮食卫生的宣教。嘱咐患者化疗期间忌烟酒、煎炸和辛辣刺激性食物，忌食生、冷、硬的食物。宜进食高热量、高蛋白、富含维生素的柔软清淡饮食，纠正不能吃鸡、鸭、蛋、海鲜等食物的错误观念，保证每日的营养所需。在化疗过程中患者出现恶心、食欲不振，鼓励患者少量多餐，食用自己平时爱吃的食物。③口腔护理：化疗期间一个重要反应是口腔粘膜溃疡，指导患者保持口腔清洁，注意口腔卫生。每日用软毛牙刷刷牙。该患者化疗期间未出现口腔粘膜溃疡。4.健康指导：(1)病情观察指导:指导患者密切观察阴道流血量，质、色及有无葡萄状内容物。以及有无腹痛，并按时服药以预防治疗感染，保持外阴清洁。如出现腹痛，阴道流血多或流出物有异常等情况应及时告诉医务人员。(2)生活指导:①饮食指导:指导患者禁用烟酒，忌食辛辣刺激食物，应进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，多吃水果、蔬菜，保证足够的营养。②保证充足的睡眠:指导患者怡情养性、睡眠充足，避免过度劳累。(3)出院指导:①患者出院后应保持外阴的清洁，并勤换内裤，预防感染。清宫术后1个月内禁止盆浴，避免性生活，1年内必须严格避孕。由于含雌激素的避孕药有促进滋养细胞生长的作用，宫内节育器易与子宫出血相混淆，故避免使用药物避孕及宫内节育器，以采用阴茎套及阴道隔膜避孕为好。②随访指导:指导患者按时复诊，清宫术后应每周复查血HCG1次，连续3个月，3个月后每15天1次，共3个月，如连续阴性，改为每1个月1次，持续6个月，第2年开始每6个月1次，共随访2年。随访期间坚持避孕，并注意观察自身症状，如出现不规则阴道出血、咳嗽、咯血等症状应及时就诊。定期作妇科检查，盆腔B超及胸片等。复诊时要带上病例资料，做好复诊记录，以便更好地了解疾病的康复情况。二、护理体检：体温：36.℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：116/68mmHg，体重：51kg，神志清楚，无咳嗽、无腹痛、腹胀及阴道出血，舌红苔薄白，脉细。三、讨论记录：1.护士长提问葡萄胎的定义是什么？许国娇：葡萄胎亦称水泡状胎块是指妊娠后绒毛滋养细胞增生，绒毛间质水肿，成水泡状，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。葡萄胎分为完全性和部分性两类，其中多数为完全性葡萄胎，有较高恶变率，少数为部分性葡萄胎，很少恶变。2.护士长提问：葡萄胎患者可以再怀孕吗何爱姣：葡萄胎是一种肿瘤性疾病，虽然做了刮宫手术，在一定时间内仍有恶变的可能，因此，不管有无身体不适，均要定期到医院妇科复查，至少持续两年。如果发现阴道出血(正常月经期以外的阴道流血)、咳血等不适，应随时告知医生，进行更全面的检查。翟秀：妇科随诊的项目是测定血和尿的绒毛膜促性腺激素及其他一些内分泌素。开始时每1-2个月复查一次，坚持两年。如果在追踪检查过程中，这些激素正常后又升高，就提示有恶变的可能，需及时治疗，以防止肿瘤细胞的扩散。如果在追踪检查期间再次怀孕了，妊娠期的绒毛膜促性腺激素明显增多，此时不知是否肿瘤病再发展，难以进行处理。何爱姣：葡萄胎后恶变的时间大多数在两年内，所以强调患者两年内不再怀孕。在这期间的避孕方法，应尽量不用宫内节育环和口服避孕药，以采用避孕套和阴道隔膜为宜。患葡萄胎后两年以上，如需妊娠，应到医院妇科进行全面复查，确属正常，然后才能受孕。3.护士长提问：葡萄胎有哪些并发症？张琪：最常见的并发症是大出血：葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。还有一个是并发症葡萄胎不全流产：自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者，应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互控制数日后进行清宫。何爱姣：葡萄胎的并发症还有栓塞：水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位，最常见的是肺和阴道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查，有可能自行消退。祝继荣：葡萄胎的并发症还有恶变：成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。还有就是卵巢黄素化囊肿蒂扭转4.护士长提问：葡萄胎病因有哪些？韩云霞：完全性葡萄胎的病因有：营养状况、社会经济及年龄等有可能是发完全性葡萄胎的因素。遗传学特点：完全性葡萄胎的染色体基因组是父系来源，即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情况下和精原核结合后发育形成文晓红：部分性葡萄胎的病因有：孕妇年龄无关。遗传学特点：部分性葡萄胎核型常是三倍体，由此带来一套多余的父方染色体成分;也可由于一个正常的单倍体卵子(或精子)与减数分裂失败的二倍体配子结合所致。5.护士长提问：葡萄胎有哪些临床表现？祝继荣：葡萄胎的临床表现有闭经：因葡萄系发生于孕卵的滋养层，故多有2～3个月或更长时间闭经。还有一个临床表现是阴道流血：是葡萄胎自然流产的表现。吴婷：葡萄胎的临床表现有(1)子宫增大：多数患者的子宫大于相应的停经月份的妊娠子宫，(2)腹痛：由于子宫迅速增大而胀痛，或宫内出血，刺激子宫收缩而疼痛，可轻可重。(3)妊娠中毒症状：约半数患者在停经后可出现严重呕吐，较晚时可出现高血压、浮肿及蛋白尿。施银香：葡萄胎的临床表现有(1)无胎儿可及：B超扫描显示雪片样影像而无胎儿影像。(2)卵巢黄素化囊肿(3)咯血：部分患者可能有咯血或痰带血丝。(4)贫血和感染6.护士长提问：葡萄胎清宫术的护理有哪些？项红英：术前做好患者心理指导解除顾虑，减轻不良心理反应增加病人战胜疾病的信心，使其能积极配合治疗。积极治疗合并症：注意观察患者的病情及生命体征，做好术前检查。配血：术前常规备血并保持静脉通道畅通,防止术中大出血。术中提供合适的宫颈扩条及大号吸头，掌握好使用缩宫素的时机，密切观察病情及备好各种抢救物品和药品，术中要注意观察病人生命体征、面色及神志的变化,防止发生出血性休克。施银香：术后检查清出物：仔细检查宫内清出物的数量、出血量、葡萄胎的大小,并做好记录。注意观察病人的生命体征、腹痛、阴道流血量情况。如子宫收缩不良、阴道流血多时,及时报告医生,遵医嘱给予缩宫素或止血药物。将刮出物送病理检查，预防感染:保持会阴清洁。7.护士长提问：葡萄胎病人的出院指导有哪些？翟秀：病情观察指导:患者出院后应密切观察阴道流血量，质、色及有无葡萄状内容物。以及有无腹痛，还应注意体温的变化，并按时服药，以预防治疗感染，保持外阴清洁。如出现腹痛，阴道流血多或流出物有异常等情况应及时到医院治疗。施银香：生活指导:①饮食指导:指导患者禁用烟酒，忌食辛辣刺激食物，应进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，多吃水果、蔬菜，保证足够的营养。②保证充足的睡眠:指导患者保证充足的睡眠，避免过度劳累。阴道流血较多或病人身体虚弱者，应绝对卧床休息。③健康指导:保持外阴的清洁，并勤换内裤，预防感染。清宫术后1个月内禁止盆浴，避免性生活，1年内必须严格避孕。采用阴茎套及阴道隔膜避孕为好。张琪：随访指导:指导患者按时复诊，清宫术后应每周复查血HCG1次，连续3个月，3个月后每15天1次，共3个月，如连续阴性，改为每1个月1次，持续6个月，第2年开始每6个月1次，共随访2年。随访期间坚持避孕，并注意观察自身症状，如出现不规则阴道出血、咳嗽、咯血等症状应及时就诊。定期作妇科检查，盆腔B超及胸片等。8.护士长提问：葡萄胎的辩证施护？何爱娇：(1)气血虚弱①卧床休息，头晕严重时嘱病人在床上二便，做好安全护理。②保持病室安静，护理操作动作轻柔，尽可能减少对病人的刺激，可嘱病人睡前用