儿童肝移植及供体麻醉围术期处理

儿童肝移植及供体麻醉围术期处理副标题前言▪纵观我国儿童肝移植的现状，近五年来，我国肝移植的水平及数量快速发展，至2015年，我国肝移植的数量远超国外水平，其中小儿LT病例快速增长，截至2017年，共有3017例，75%以上的受助人3岁，在众多手术类型中，活体供体是最常见的小儿肝移植类型。我国已是肝移植的大国。前言▪到目前为止，仁济医院已完成1501例儿童LTs手术，占CHN总病例的40%左右，其中79%的儿童年龄在3岁以下，其中儿童肝移植受体特点包括：1.体重低于10kg2.平均月龄:10月（4m-14y9m）3.平均体重6.3kg（5.0-52.0kg）。前言麻醉药物建议①诱导期：可以选择七氟醚吸入或静脉全麻：咪达唑仑0.1-0.2mg/kg，芬太尼l10-15ug/kg，罗库溴铵1-1.5mg/kg②维持：丙泊酚5-8ml/hr、芬太尼3-5ug/kg/hr、罗库溴铵0.5-1mg/kg/hr麻醉药物建议▪气管插管ETI：ID=4+Y/4(1and0.5,1FETTneeded)▪深度：12+Y/2orID*3，（confirmedbylaryngoscope、PAWandCO2）▪动脉:桡动脉forIBP股动脉forPiCCO(超声)▪CVP：双侧/单侧两根围术期加强监测液体管理▪有关围术期液体管理是历来关注的重点及争论的焦点，其尚未有结论。①液体输注的速度是：1~1.5ml/kg/h②术中要严格关注尿量③LowCVP不需要，血管外肺水–3-7mL/kg▪在一项回顾性研究中，生理盐水vs林格氏液：生理盐水增加ICU时间和住院时间，两组总体围术期并发症及2年生存率无差别。输血问题①ABL=EBV*(HCTbase-HCTlow)/HCTbase②输血是死亡、呼吸系统、感染脓毒症等围术期并发症及移植物存活的独立危险因素③限制RBC输入--减少护理相关感染，如肺炎，纵隔炎，切口感染，脓毒症的发生率.④关于输血界值的界定是存在争议凝血障碍①术前：适应症不同，各有差异；要关注凝血再平衡②术中：Pre-anhepatic—叠加；Anhepatic—高纤溶；Post-reperfusion—IR损伤③术后：新肝恢复？血液浓缩儿童活体供肝切取麻醉要点①全身麻醉+术中ABP、CVP监测②规范性肝叶切除-----非Pringlemanuver③LCVPtechnique----限制容量–扩容④理想CVP水平：CVP5cmH2O⑤抗凝：肝素、鱼精蛋白拮抗15-20mg⑥镇痛模式：PCA、PCEA儿童肝移植中伦理学问题及其他▪作为临床医师，我们不仅关注患者的围术期的安全，其他问题亦和我们息息相关，其中包括：①供体与DCD-麻醉医师常忽略的知识▪器官捐献者：心脏复苏、低血压和低氧血症病史很常见，边缘供体比例增加▪儿科移植：依赖于成年供体，包括活体捐献者、劈离肝和循环死亡捐献者▪成人遗体捐献数量：美国：7000例/年，其中90％：脑死亡患者（DBD捐献者），10％的：心肺功能永久停止（DCD捐献者）。儿童肝移植中伦理学问题及其他②DCD捐献固有利益冲突▪撤去维持生命治疗的决定与器官捐献的决定应相互分离；▪禁止在生前为保护器官活性而采取有害患者的措施；▪在生前采取干预措施前应征得父母的同意；▪器官获取组织工作人员和移植团队成员禁止参与撤去维持生命治疗与宣布死亡过程。儿童肝移植中伦理学问题及其他③关于器官获取▪时间：4h或更短时间内，尽量缩短热缺血性损伤；▪挑战：低氧血症、凝血功能障碍、低体温或难治性低血压；▪策略要点：液体管理方案，中心静脉压（CVP），吸入氧浓度（FiO2）以及正性肌力药物或血管活性药物儿童肝移植中伦理学问题及其他儿童肝移植中伦理学问题及其他④流程▪宣布患者死亡,OPO流程实施，ICU医师评估并维持生命体征▪常规麻醉监测+IBP/SVV指导液体复苏+CVP+PAC/PICCOBGA、血细胞比容、电解质、血糖和渗透压▪角膜:封闭眼睑+冷盐水/冰袋覆盖▪成人“100规则”:动脉收缩压100mmHg+尿量100ml/h+PaO2100mmHg+血红蛋白100g/L+血糖维持在100%正常范围内▪麻醉支持:持续到近端主动脉阻断以及器官原位灌洗后，随后停止机械通气与监护。儿童肝移植中伦理学问题及其他⑤供体切取术中液体治疗原则▪液体治疗：晶体或胶体溶液和CMV阴性血液制品，用于恢复和维持血管内容量，是血液动力学不稳定器官捐献者复苏的第一步。▪推荐使用乳酸钠林格氏液、生理盐水、血浆或5％白蛋白，开始20mL/kg静脉注射，然后根据需要重新评估供体再进行两次额外注射。儿童肝移植中伦理学问题及其他▪最低接受动脉收缩压：患者年龄×2+70mmHg。▪低张溶液和含葡萄糖的晶体溶液不用于液体复苏；应避免羟乙基淀粉溶液（HES）或其他人造胶体液进行液体复苏。▪获取肾脏：最大限度增加容量负荷。获取心肺：液体复苏需要限制（CVP≤6mmHg）。推荐胶体液限制晶体并早期应用正性肌力药物将平均动脉压维持在60mmHg或更高。谢谢观看