精神疾病患者危机状态的防范与护理

精神疾病患者危机状态的防范与护理冯怡浙江省精神科护理专委会主委浙江省护理心理专委会主委浙江省立同德医院护理部主任危机状态的概念危机状态------是指突然发生的，个体无法自控的，可能危及自身、他人或物体的一种状态。如暴力行为、自伤自杀行为、出走、噎食、木僵状态以及中毒、溺水、触电、吞食异物等危机状态的的评估评估的内容（知、情、意）评估的方法观察法（自然情景、实验观察）间接评估法（他人提供、书画等）接触交谈法接触交谈的技巧（P31）（一）接触交谈的基本态度（二）接触交谈的起始语（三）接触交谈过程中的技巧（四）接触交谈结束时的技巧接触交谈过程中的技巧(1)1、眼神要正视对方2、表情要自然3、姿态要稳重4、语态要有修养5、善于倾听患者诉述6、善于引导患者话题接触交谈过程中的技巧(2)7、适当运用沉默的沟通技巧8、适时运用皮肤触摸法9、对交谈困难的患者方法要灵活10、善于察言观色11、善用重述、归纳、澄清的交谈技巧12、对不同精神症状的患者接触时的要点暴力行为暴力行为------通常是病人在精神症状或精神因素的影响下，突然发生的冲动，直接伤害另一个人的躯体或某一物体的严重破坏性的攻击行为，如伤人毁物。情绪型：大多源于受到某种挫折而产生了愤怒等情绪基础上发生，其行为特点往往伴有一种强烈的、失控的愤怒情绪。如患者自知力缺乏，不愿住院而被强迫治疗。手段型：其暴力行为只是达到某种目的的手段，往往不伴有强烈的情绪。暴力行为的评估暴力行为发生的危险因素评估暴力行为的征兆评估暴力行为发生的危险因素评估（1）精神症状（2）个性特征（3）诱发因素暴力行为的征兆评估（1）说话较平时大声且具威胁性（2）全身肌肉紧张度增加（3）活动量较平时增加（4）动作增加（5）挑剔、抗议、不合理要求增多，过于关心别人的缺点，甚至扩大歪曲（6）拒绝接受治疗或反复纠缠医务人员要求出院，或不时违反院规。（7）精神症状加剧或波动大。（8）精神症状量表、攻击危险性量表护理诊断暴力危险：针对他人暴力行为的护理目标短期目标：①病人在住院治疗期间不会伤害他人；②病人能够确认造成自己愤怒、激动的因素，并能控制自己的行为或立即寻求帮助。长期目标：①病人能够以合乎现实的行为表达自己的愤怒与欲望；②以健康的方式处理挫折、紧张、被攻击的感受。暴力危险的护理措施预防暴力危险的措施发生暴力行为时的措施暴力行为发生后的措施预防暴力危险的措施•（1）建立适宜环境。•（2）减少诱发因素。•（3）提高患者的自控能力。•（4）加强对精神症状的控制。暴力行为发生时措施（1）寻求帮助。（2）控制场面。（3）解除武装。（4）隔离病人。（5）身体保护。（6）药物治疗。保护带的使用（1）保护带的使用（2）保护约束制度(1)（1）实施保护约束时，工作人员应态度和蔼，说明目的，消除病人的恐惧，避免动作粗暴。严禁用约束惩罚病人。（2）对被保护约束病人，应定时喂开水和足够营养，及时处理大小便，保持床褥清洁干燥，防止压疮发生。（3）被保护约束的病人应单独安置重病室，加强巡视，防止被其他病人袭击、伤害或解脱约束发生意外。保护约束制度(2)（4）被保护肢体必须处于功能位置，约束带松紧度应适中，经常检查有无肢体发绀、红肿情况，有无自行解脱现象，一旦症状有所改善或病人安静入睡后即解除约束。（5）严格床头交接班，内容主要为约束带松紧度及数目、肢体血循状况、床褥及衣裤是否干燥清洁，并作好重点交班和记录。（6）下列情况的病人可考虑保护约束：①极度兴奋躁动，伴有躯体疾患、用药及短时问内难以控制其躁动者；②各种原因引起的谵妄状态；癫痫伴有意识障碍；③治疗需要，如胰岛素治疗，输液或其他治疗不合作者；④其他特殊情况需暂时保护者。行为重建的基本步骤（1）评估“靶”行为与激发情境的关系，以及行为发生的时间、地点、原因及表现等；（2）寻找强化“靶”行为与激发情境之间联系的突破点，使两者最终脱钩；（3）建立新的行为反应方式。（4）评价效果，因人而异修正治疗方案。暴力行为的护理评价（1）患者能否指出特别的压力源？并能以有效方法处理压力？（2）能否预知将失去自制力的症状？（3）能否以建设性的方式处理失控行为？（4）能否有效地使用心理防御机制？（5）患者的人际关系是否有改善？（6）患者是否能使用有效的方法来解决问题？自杀行为的防范与护理自杀---有意或故意伤害自己生命的行为称为自杀。分三类：自杀死亡自杀未遂自杀意念自杀的护理评估1自杀原因的评估2自杀危险性的评估3影响自杀行为的内外部资源的评估自杀原因的评估◇某些价值观、信仰、严重挫折或应付不能而觉得生不如死◇精神疾病：抑郁症、精神分裂症、吸毒、人格障碍、神经症与自杀有关的精神症状：◇抑郁◇妄想◇幻觉◇应对失败自杀危险性的评估近期内可能出现自杀行为自杀发生可能的强度警惕近期内可能出现自杀行为（1）•（1）有企图自杀史•（2）有家族精神病史或自杀史•（3）存在严重的抑郁情绪、命令性幻听、妄想•（4）近期内有重大的压力及创伤•（5）社会支持系统缺乏（6）流露对人生的悲观情绪，甚至表露过自杀意愿。或过分关注、收集与自杀有关的信息、工具等。（7）完全不愿提起自杀的话题。（8）病情突然“好转”或突然拒绝治疗。（9）日常生活方式突然改变。警惕近期内可能出现自杀行为（2）自杀发生可能强度评估（1）自杀意念（2）自杀计划（3）自杀动机影响自杀行为的内外部资源的评估内部（1）精神状态。（2）价值观念。（3）个人经历。（4）个性特点与心理应付方式。外部（1）社会文化环境（2）个体的家庭、社会支持系统自杀评估表致命程度评量因素12345年龄0~45~415~2425~4950以上性别女/男男男女/男男情绪症状无与压力有关的情绪有与压力有关的情绪出现身心症状抑郁、焦虑及其他精神症状绝望及有死亡计划自杀计划无计划模糊不具体计划具体但可以解救计划清晰，可行性高但无即刻性危险至命性计划无可解救生活支持系统多个朋友及家人朋友及家人有家庭自杀史缺乏朋友及家人支持独自生活进期生活重大改变或丧失无责任及义务增加有健康及工作问题与亲人分离亲人死亡日或周年纪念日身体疾病无恶体质性疾病绝症物质滥用无服用药物习惯喝酒或服用毒品认知及解决问题的能力无此问题调适技巧较差无效的调适技巧认识僵化局限于怪异的想法、无助感拟用方法无此问题仅限于服药或割腕的知识知道较多的致命性药物用刀枪、上吊、煤气、跳楼家中藏有致命武器且知道如何使用自杀行为病人的护理目标（1）短期目标：①患者在治疗期内不再伤害自己，能够与工作人员建立良好的信任性关系；②能够确认及表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。（2）长期目标：①患者不再有自杀意念，无自我伤害行为；②对自己的生活有正向的认识，并且能维持良好的身体状况；③能够掌握良好的应对技巧，以取代自我伤害的行为。自杀危险病人的护理（1）（1）提供安全的环境。（2）与病人保持严密的接触。（3）在真诚、尊重、接纳、同情和支持的基础上与病人建立治疗性关系。（4）连续评估自杀危险，直至自杀危险消除，必要时24小时监测。自杀危险病人的护理（2）（5）保证病人遵医嘱服药，确保治疗的顺利进行。（6）协助病人满足生理需要，如个人卫生、饮食、睡眠、排泄等。（7）充分动员和利用社会支持系统，帮助病人战胜痛苦，增强对抗自杀的内外在资源。病室安全管理制度(1)（1）严格执行交接班制度。新病人及有严重自杀、逃跑、毁物及保护性约束或调换床位的病人应作重点交接班。（2）病人出入病室要清点人数，并有工作人员陪伴。严防病人趁机出走或将限制物品带入病室。病人外出活动前，要对室外活动场所进行安全检查，消除不安全因素。（3）加强巡视，要求15min内巡视1次，三防病人重点巡视。夜间病人上厕所时应及时查看。午休和夜寝勿使病人蒙头睡觉，以防意外。病室安全管理制度(2)（4）病人洗澡应有护士照料，防止烫伤、跌倒、溺水或逃跑。理发、刮胡须、修剪指甲时须专人监护，不得将这些工具直接交给病人使用。（5）病室各种设备，如电器、灭火器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损坏，应及时申请修理。（6）病人吸烟应集中在指定地点，防止乱扔烟蒂引起火灾。病室安全管理制度(3)（7）出入治疗室、配膳室、盥洗室、储藏室等处的门应随时锁好。钥匙、剪刀、消毒与剧毒药品、注射器、体温计、氧气筒、氧气袋、约束带均应有固定数目，定位放置，并详细交接班。一旦发现数目不符，应立即追查。病室安全管理制度(4)（8）严格执行每周2次安全大检查。①检查范围：衣服口袋、床铺、褥垫、床头柜和病人活动场所等。②检查内容：病人是否藏有药品、钱、绳索、刀剪、碎玻璃片、火柴等限制物，并做详细记录。（9）对前来探视者作好解释宣传工作，不得把危险品、限制物等直接交给病人。自缢的急救（1）①立即将其身体向上托起，迅速切断或解脱绳套。②将病人就地平卧，松解衣领裤带，根据情况实施心肺复苏。严密观察呼吸、脉搏、血压及心率变化，并立即通知医生。③给氧，遵医嘱使用中枢兴奋药，脱水剂自缢的急救（2）④意识模糊或伴有兴奋躁动时，必要时约束保护，防止坠床。昏迷者按昏迷护理常规执行。⑤根据医嘱对症处理。⑥病人清醒后，让其卧床休息，予以安慰，严密防范再度自缢。⑦抢救时应注意与其他病人隔开，避免恶性刺激和效仿。急性中毒急性中毒---是指有意（自杀）或无意食入、吸入或经皮肤粘膜吸收有毒物质,使机体尤其是中枢神经功能受到严重影响甚至完全抑制的一种紧急状态。所有化学物质都可以看成是毒物，当它们过量时都产生严重的中毒症状。包括：农药中毒、灭鼠药中毒、药物中毒（巴比妥类、苯二氮卓类、抗胆碱能药、抗精神病药、抗抑郁药、抗躁狂药）、食物中毒、有害气体中毒、重金属中毒。抗精神病药中毒临床常用且毒性较大的药物有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平等。临床特点：（１）有明确的服药史。（２）临床表现：意识障碍、低血压、低体温、心动过速、心律失常、呼吸急促、反射迟钝或消失，可有癫痫发作，急性锥体外系反应如动眼危象、角弓反张和扭转痉挛等。中毒1周后可有黄疸及肝功能损害。（３）胃内容物、血液、尿液可检测出抗精神病药。抢救原则除基本抢救原则外，应注意下列几点。（１）低血压的处理：应先补充血容量；若补足血容量后血压仍低，可用升压药如多巴胺20－60mg、间羟胺20－40mg或去甲肾上腺素2－4mg加入10％葡萄糖液静滴，使血压维持在90/60mmHg，每小时尿量不低于30ml。禁用肾上腺素，因为激动β受体使血液流向外周及脾脏，加重低血压。（２）护肝治疗。（3）防治癫痫：安定10－20mg静脉缓慢注射；呼吸抑制者可用苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等。三环类抗抑郁药中毒（１）有明确的服药史。（２）临床表现：主要为意识障碍。轻者意识模糊或嗜睡，同时伴有眩晕、共济失调、或激越兴奋。重者出现谵妄状态或昏迷，同时伴有肌阵挛或癫痫发作。（３）胃内容物，血液和尿液可检测出三环类药物。（４）毒扁豆碱实验：用毒扁豆碱1～2mg，静注，如患者意识清醒，有助于三环类中毒的诊断，也说明中毒不太严重。抢救原则（１）一般处理:如催吐、洗胃、用活性炭吸附、输液和利尿等。（２）心电监护。（３）抗胆碱酯酶药的应用：临床常用有毒扁豆碱和新斯的明，前者的中枢作用较强，后者对骨骼肌作用较强。（4）对症治疗和支持治疗。锂盐中毒（１）病人处于较大剂量的锂盐治疗期，或者有顿服大量锂盐史。（２）临床表现：轻度中毒出现倦怠、迟钝、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、腱反射亢进等；进一步发展为意识模糊、共济失调，肌肉抽动、癫痫发作、高热、肌张力增高。严重者出现昏迷，可伴发心肾功能障碍。（３）血锂浓度一般高于2.0mmol/l。治疗原则（１）促进锂的排泄：输入足够的液体以增加尿量，从而加速锂的排出。每日输液量可用2500～3000ml，由于钠可促进锂的排出，盐水量可用1000～1500ml。也可使用利尿剂。（２）透析疗法。（３）对症治疗和支持治疗：病情严重者可适当使用激素，有心肌损害者可给予ATP、辅酶A100u