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.护理疑难病例讨论.讨论目的通过一例褥疮患者的护理提高护士的对褥疮的认识及对压疮的防范意识，保证护理安全及质量.病历简介患者朱常珍性别女年龄84岁诊断肺部感染；脑梗塞；糖尿病职业一般人员入院时间2013年7月17日.病历简介病史：患者主因“腰痛，胸背痛2年余，咳嗽、发热1月余”入院，半月前于我院诊断为多发性骨髓瘤，既往有冠心病，慢性支气管炎，合并肺感染，此次为进一步诊治收入我科。个人史：生于原籍，30年前来天津，无疫水疫地接触史，生活规律，无毒物、射线接触史.病历简介家族史：父母已故，有1兄1姐，其兄死于“脑出血”，家族中无遗传病及类似疾病史。婚育史：适龄结婚，育有二子，爱人及其子体健心理社会评估：患者性格比较外向，能较好的应对压力。家庭经济条件较差，爱人在此照顾。患者及家属对疾病有一定的了解，对于诊疗的依从性较好，信任医护人员，能积极配合治疗。.病历简介入院查体：T36.4℃P78次/分R20次/分Bp140/80mmHg，患者步行入病房，神智清醒，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，巩膜无黄染。胸骨压痛（—），双肺未闻及明显干湿罗音，心律齐，肝脾肋下未及。.主要治疗患者于10.18咳嗽、咳白色粘痰,遵医嘱予以静脉输入沐舒坦30mgBid,喘定2mlQd以及新瑞普欣3gTid、左氧氟沙星200mgBid及口服氟康唑Bid抗炎治疗,查血常规为WBC9.61×109/L,HGB73g/L,PLT213×109/L,予以输入红细胞。.主要治疗10.19予以TAD方案(T-沙利度胺，A-表柔比星，D-地塞米松)化疗，患者因PICC费用较高，拒绝留置PICC,选择外周静脉输入化疗药液，化疗期间监测血压Bid，体重Bid，10.2217:30患者血压160/100mmhg,予以硝苯地平5mg舌下含服。10.248：00患者体温一过性升至37.7℃，大便干燥，予以莫沙必利口服。.主要治疗于11.28:30患者解大便起身时突然出现短暂性晕厥，意识丧失，不伴心悸、心前区疼痛，医护及家属将患者由卫生间扶回病床，测血压140/90mmHg，血糖10.8mmol/L，立即予以心电监护，P76次/分,R18次/分,SpO299%,予以氧气吸入3L/min,急查心电图示V1-V4导联T波倒置,予以硝酸甘油0.5mg舌下含服,.主要治疗急查血常规、电解质、心肌酶及心肌损伤标志物。舌下含服硝酸甘油20分钟后，复查心电图示：T波倒置略有好转，血常规回报示：WBC4.12×109/L,HGB87g/L,PLT212×109/L，心肌酶、心肌损伤标志物回报示阴性，.主要治疗电解质回报示：K+：3.3mmol/L,Na+:125mmol/L,Cl-:95.8mmol/L.予以输入红细胞，并予以补充电解质液体。嘱患者绝对卧床休息，勿下地大小便。请胸科医院心内科会诊结果为冠心病。.主要治疗患者17:00呕吐一次，为胃内容物,量约30ml,测血压160/110mmHg，予以卡托普利12.5mg口服降压。19:00尿量较少，予以速尿20mg静脉注射，记24小时出入量。11.4自觉头晕症状较前好转，无明显心悸、胸闷，自诉仍有乏力，复查心肌酶仍为阴性，电解质K+：4.23mmol/L,Na+:136mmol/L,Cl-:104mmol/L.已明显纠正。.主要治疗患者11.9行PICC置管术，过程顺利，X光片示导管位置良好。术后常规维护换药，液体输入顺畅。.主要治疗11.12患者纳差，轻度恶心，无呕吐，心电图示：T波倒置，查电解质回报正常。11.15患者坐起时头晕加重，大汗，并出现一次晕厥，扶患者平卧位休息，测血压100/70mmHg,予以氧气吸入3L/min,急查便常规结果回报正常，加强补液，营养支持。患者血压偏低与摄入不足有关。心电图示传导阻滞，T波倒置。.主要治疗患者于11.16夜间呕吐一次，为胃内容物，11.1710:00患者如厕起身时再次出现晕厥，意识丧失，血压105/68mmHg，P64次/分，R21次/分，血糖6.4mmol/L，患者诉腹痛，有便意，排稀便500ml，留取便常规及便培养，结果回报阴性。.主要治疗神经内科会诊结果为脑供血不足，予以灯盏细辛30mlQd静脉点滴，并予以行核磁共振，结果回报支持脑供血不足的诊断与目前治疗方案.主要治疗11.22患者头晕明显好转，进食有所改善，体温及二便正常，无便秘，无咳嗽、心悸、胸闷等。11.28查血常规为WBC3.72×109/L,HGB104g/L,PLT212×109/L，患者办理出院。.护理问题皮肤完整性受损活动无耐力躯体移动障碍受伤的危险——坠床潜在并发症：尿路感染潜在并发症：坠积性肺炎营养摄入不足知识缺乏.皮肤护理措施褥疮换药使用脚圈30%-50%酒精局部按摩保持床单位整洁干燥增加营养，补充维生素.护理措施患者入院时对患者一般情况进行评估，根据压疮风险评分表进行评分根据分值制定护理计划建立翻身卡予卧气垫床予保留导尿，保持会阴部皮肤干燥.安全防范措施在护理患者时，反复强调安全问题，加用床档，家属实行陪护，保障患者安全。提醒该患者家属翻身时要动作轻柔同时注意其他安全事项，如坠床、摔伤，避免发生其他意外。.安全防范措施避免情绪激动、快速改变体位等，一旦有头晕、黑朦等先兆时，立即平卧，以免摔伤。在患者床头悬挂提示卡，提示医务人员及患者、家属注意安全，提高防范意识。每个护士建立安全防范理念，并做好相应的防范措施。.安全防范措施护理评价：患者经医护人员精心护理和多次宣教，已经认识到安全的重要性，谨遵医护人员的要求，卧床休息，住院期间未发生患者受伤事件。.活动无耐力遵医嘱输注红细胞。置呼叫器于患者床头，30分钟巡视一次，协助患者生活护理，尽可能满足患者需要。在患者床头挂提示卡，嘱患者在血象低时勿下床活动。嘱患者注意变换体位，不可突然坐起或起身。.活动无耐力协助患者卧床时定时翻身，防止压疮。为患者制定合适的饮食计划，进食高蛋白高维生素食品，宜清淡避免刺激性和油腻的食物。评价：患者于卧床期间未再发生因体力不支而导致的晕厥、摔倒，皮肤无压疮等受损。.有出血的危险嘱患者卧床休息，协助患者生活护理。监测病情，应注意容易出血部位，警惕重要脏器出血，观察患者有无生命体征及神态变化。预防或避免加重出血指导患者预防出血，卧床休息，避免剧烈运动，避免磕碰，禁止用手挖鼻和用牙签剔牙。.有出血的危险嘱患者勿食坚硬刺激性食物以防止消化道出血，进食粗纤维食物，保持大便通畅，嘱患者勿用力排便。评价：通过以上措施，避免出血的诱因，患者于住院期间未发生出血.营养不良摄入不足监测患者生命体征，准确记录出入量，观察实验室检查结果，观察呕吐物的性质、量、颜色和气味。遵医嘱予以静脉补液、营养支持、输血等。嘱患者进食高蛋白、高能量、富含铁质的饮食。护理评价：11.22患者进食有所改善，未再呕吐。.知识缺乏对患者进行健康宣教，讲解有关疾病的护理知识及注意事项。讲解化疗期间的注意事项，住患者注意病房定时通风，减少探视，防止交叉感染。多与患者沟通，了解其心理状态，为其讲解有关冠心病的知识，树立患者战胜疾病的信心。护理评价：经过护理人员的宣教及护理，患者对疾病有一定了解，并积极配合治疗，树立了战胜疾病的信心。.冠心病的生活宣教起居正常：早睡早起，避免熬夜身心愉快：忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜。控制饮食：饮食清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类，多食蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少。劳逸结合：避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。适当运动：要量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担.焦虑与恐惧评估患者的心理状况及日常生活能力，对患者有针对性的进行心理护理，分散患者的注意力，提高患者的自信心，减轻患者的焦虑和恐惧心理。安慰患者，给予加用床档，家属留陪护，提醒该患者和家属改变体位时要动作缓慢，活动时有专人搀扶等相应的安全护理措施，消除其焦虑与恐惧的心理护理评价：患者在发生晕厥后，通过医护人员的生活护理及心理护理，逐渐减轻了焦虑与恐惧心理.压疮的概念美国的NPUAP(国家压疮咨询委员会)在2007年2月的会议上对压疮下的定义：压疮(pressuresores)是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。我国护理学沿用的压疮概念压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。.病因系身体局部长期受压使血液循环受阻，而引起的皮肤及皮下组织缺血而发生水疱溃疡或坏疽一般来说，长期卧床、体质衰弱、翻身不便及肢体感觉迟钝者易患褥疮，临床上多见于以下三类患者：1.昏迷及瘫痪病人2.卧床不起体质衰弱的病人。3.骨折后长期固定或卧床的病人。.发病机制长期压迫且集中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组织缺氧，从而引起组织损伤和坏死。若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血，加之逐渐形成大量肉芽组织，使溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩大于数天内可使其直径达3～6cm，穿凿范围可距边缘8～10cm，向深部发展可累及骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。.压疮的分期与临床表现1.淤血红润期为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。2.炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3.溃疡期静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。.预防预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因因此护士要做到七勤：即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情.压疮的治疗主要原则是定期的翻身减压，强调体位及翻身的重要性，要加强防护措施，特别是不能患侧卧位，局部架空，使受压局部能悬空，称之为“架桥法”。.中药治疗方法中药治疗方法主要为清热解毒，活血化淤，去腐生肌，如用红花水敷，云蓝白药喷敷，三七鲜叶外敷，葛根粉治疗等。.压疮的治疗西药治疗方法目前局部治疗压疮的要很多，主要治疗原则是抗菌消炎，有条件在使用抗生素之前，先做分泌物的培养及药物敏感实验。清创：创面的处理和保护对压疮创面护理前，应先检测溃疡的大小、部位、分期和外观(肉芽组织坏死腐肉、渗出)，再根据创面情况先用机械清创术，化学清创术或自渗性清创术等方法进行清创。使用双氧水、浓生理盐水冲洗创面后去除坏死组织和异物，尽量不破坏新生肉芽组织。.压疮的治疗物理疗法●微波疗法微波治疗机能改变局部的微循环状态，增强代谢过程，增强局部免疫离，促进水肿吸收，减轻炎症，控制炎症扩散，减少渗出，保持局部干燥，止痛。●鸡蛋内膜覆盖新鲜鸡蛋内膜含有一种溶酶菌，能分解异种生物的细胞壁，杀灭活体，起到消炎杀菌的作用。●白糖覆盖在高渗环境下可破坏细菌生长，减轻伤口水肿，有利与肉芽生长，促进伤口愈合，清创后，将食用白糖散于创面上，用无菌纱布覆盖。●光疗如红外线，拷灯，紫外线，微波，阳光，在这其中氧气的辅助使用也比较广泛，如创面吹氧创面小范围给氧，高压氧舱保持创面的干燥，达到治疗压疮的目的。.压疮的治疗压疮贴近年来压疮贴的创新有很多种，首先压疮面最小在4cm×5cm，最大在15cm×20cm。深度在4～5cm伴有窦道。尤其在骶尾部，其部位易摩擦不易暴露，压疮贴可随体位改变，优势于喷雾剂。隔日或三日更换一次。最终就是对于痂皮脱落，局部组织完全修复为治愈；溃疡面积缩小或潜行的深洞、坑道变浅为显效。有效的表现是伤口细菌培养有皮肤正常菌生长。上口清洁、整齐