搜索
胃肠外科一、胃、十二指肠疾病：（一）胃癌手术治疗的内容：胃癌的手术治疗包括胃切除和周围淋巴结的清除。现在胃的手术切除方式有：1.胃部分切除：常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔病情严重不能耐受根治性手术者，仅行胃癌原发灶姑息性切除、胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。2.胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除。3.联合脏器切除术：指联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。（二）毕I式手术与毕II式手术的比较：毕I式胃大部切除术毕II式胃大部切除术原理远端胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端，残胃和上段空肠端侧吻合。优点接近正常就剖生理状态，食物经吻合口进入十二指肠，减少胆汁胰液反流入胃，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症少。胃空肠吻合口张力不大，术后溃疡复发率低，十二指肠溃疡切除困难时可以行溃疡旷置。缺点对于十二指肠溃疡较大、炎症、水肿较重，瘢痕、粘连较多的残胃与十二指肠吻合口有一定张力，手术难度较大，易因为切除不够导致溃疡复发，仅适用于胃溃疡。改变了正常解剖关系，胆胰液流经空肠吻合口，术后并发症和后遗症较毕I式多。（三）胃癌的PTNM分期：P表示术后病理组织学证实。T表示肿瘤浸润深度，T1浸润至粘膜或粘膜下，T2浸润至肌层或浆膜下，T3穿破浆膜。T4侵犯邻近结构或腔内扩撒至食管、十二指肠。N表示淋巴结转移情况，N0表示未发生淋巴结转移，N1表示距原发灶3cm以内的原发灶转移，为第一站转移，N2表示距原发灶3cm以外的原发灶转移，为第二站转移。M表示远处转移，M0无远处转移，M1发生远处转移。（四）胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的原理：1.切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少。2.切除胃窦部，减少C细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。3.切除溃疡本身及溃疡好发部位，但不影响胃酸分泌的神经相。（五）胃十二指肠穿孔保守治疗的指征及主要措施：1.指征：适用于一般情况良好、症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时、腹膜炎已局限者；或经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已封闭病人。2.主要措施包括：①持续胃肠减压，减少胃肠内容物继续外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退；②输液以维持水、电解质的平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给于质子泵抑制剂或H受体阻断剂等制酸药物。（六）胃溃疡手术治疗适应证：1.抗HP在内的内科治疗8-12周，溃疡不愈合或愈合后又复发者，特别是6-12个月内复发者；2.发生急性穿孔、大出血、幽门梗阻；3.溃疡直径2.5cm以上者；4.符合溃疡；5.疑有癌变者。另外，胃溃疡外科手术适应征应较十二指肠溃疡从宽掌握，因为胃溃疡患者多属中老年人，发生严重并发症时手术危险性较大；胃溃疡症状较剧烈，内科治疗效果差，易复发；胃溃疡可恶变，与早期胃癌也难以鉴别。二、小肠疾病：（一）绞窄性肠根阻的诊断要点：1.突发持续性剧烈腹痛或持续性疼痛伴阵发性加剧。2.病情发展快，早期出现休克，抗休克治疗效果不佳。3.有明显腹膜刺激征，体温升高，脉率加快，白细胞计数上升。4.腹胀不对称，扪及压痛性包块。5.呕吐或肛门排出血性液体，或腹腔穿刺抽出血腥液体。6.经胃肠减压等积极的非手术治疗后，腹痛等症状、体征无明显减轻，补液后缺水和血液浓缩现象改善不明显。7.腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，且位置固定或有假肿瘤性阴影。（二）绞窄性肠根阻的临床表现：绞窄性肠梗阻因病变肠袢血液循环障碍而致炎症，失去活力，坏死，可出现腹部疼痛持续加重，肠鸣音减弱或消失，腹膜刺激征，肠粘膜坏死出血而呕吐血性液体。肠扭转等绞窄性闭袢肠梗阻X线检查可发现孤立胀大的肠袢，不因时间、体位而改变位置。（三）肠根阻的治疗原则：1.基础疗法：胃肠减压、纠正水电解质平衡紊乱、抗感染、吸氧、减少胃肠液分泌等治疗。2.手术治疗：单纯解除梗阻的手术、肠段切除术、肠短路吻合术、肠造口或肠外置术。肠段失去生机的表现：1.肠壁呈黑紫并且已经塌陷；2.肠壁已经失去张力及蠕动能力。3.相应的肠系膜终末小动脉无搏动。三、阑尾疾病：（一）急性阑尾炎的鉴别诊断：1.胃十二指肠穿孔：体征除了右下腹压痛外，上腹部仍具有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激征也较明显。2.右输尿管结石：右下腹无明显压痛，或仅有沿右输尿管径路的轻度深压痛。3.妇产科疾病：有停经史及阴道不规则出血史，检查时有宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等。4.急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，可有上感史，腹部压痛偏内侧，范围不固定且广，并可随体位变更。5.其他：如急性胃肠炎、胆道系统感染、右侧肺炎、胸膜炎等。（二）急性阑尾炎的并发症与术后并发症处理：1.急性阑尾炎并发症：①腹腔脓肿：抗生素治疗，治愈后3个月左右再行阑尾切除术。②内外瘘形成。③化脓性门静脉炎：行阑尾切除术并予大量抗生素治疗。2.急性阑尾炎并发症：①出血：应立即输血补液，必要时再次手术。②切口感染（最常见）：试行穿刺抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流、定期换药。③粘连性肠梗阻：严重者手术解除粘连。④阑尾残株炎：严重时再次手术。⑤粪瘘：非手术治疗为主。（三）阑尾常见的解剖位置：回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外侧位、盆位。四、结直肠、肛管疾病：（一）结肠癌手术范围：结肠癌手术切除的范围应包括肿瘤在内的足够的两端肠段，一般要求距肿瘤边缘10cm，还应包括切除区域的全部系膜，并清扫主动脉旁淋巴结。因此，盲肠癌、升结肠癌、结肠肝曲癌需行右半结肠切除术，结肠脾曲或降结肠癌需行左半结肠切除术，乙状结肠癌则需根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用整个乙状结肠和降结肠的切除，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。（二）直肠癌的主要手术方法：1.局部流体切除术：适用于直肠癌早期、瘤体小、局限于黏膜或粘膜下层、肿瘤分化程度高者。2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：原则上适用于腹膜折返以下的直肠癌。3.经腹直肠切除术（Dixon手术）：适用于肛缘5cm以上直肠癌。4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于全身状况差不能耐受Miles手术，或直肠癌合并急性肠梗阻不易行Dixon术者。（三）肛瘘挂线疗法的优点：肛瘘挂线疗法最大的优点是不会造成肛门失禁，因为被结扎的肌肉组织所发生的血运障碍、坏死和断开是一个缓慢的过程，此时的炎症反应引起的纤维化可使肌肉与周围组织粘连，肌肉不会过度收缩而愈合。因此被切断的肛管直肠环不会回缩，不会发生肛门失禁。