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1姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制2姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名用人单位盖章年月日年月日3一、职业史起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、现病史四、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————周期六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；八、其它4九、症状项目项目1.头痛23.咳嗽2.头（晕）昏24.咳痰3.失眠25.咯血4.嗜睡26.哮喘5.多梦27.心悸6.记忆力减退28.食欲减退7.易激动29.消瘦8.疲乏无力30.恶心9.低热31.呕吐10.盗汗32.腹胀11.全身酸痛33.腹痛12.视物模糊34.肝区痛13.视力下降35.腹泻14.流鼻血36.便秘15.耳鸣37.尿血16.耳聋38.皮下出血17.流涎39.皮肤瘙痒18.刷牙出血40.皮疹19.口腔溃疡41.浮肿20.气短42.关节痛21.胸闷43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：5十、体征项目检查结果检查医师（盖章）备注一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力LR矫正LR晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾6项目检查结果检查医师（盖章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤黏膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其他7十一、化验及其它检查项目检查结果检查医师（盖章）备注血白细胞×109中性%淋巴%单核%红细胞×1012/L血红蛋白g/L血小板×109/L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝两对半胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、嗅觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉氟血：铅尿：δ-氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：β2-微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）肺功能FVC%FEV1%FEV1/FVC%8项目检查结果医师备注体检结论目标疾病检出情况其他疾病检出情况主检医师签名9化验及其它检查报告粘帖处：