管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解

第三节管理式医疗本节内容安排一、管理式医疗的概念和产生背景二、管理式医疗的组织形式三、管理式医疗的特点一、管理式医疗的概念和产生背景（一）管理式医疗的概念（二）管理式医疗产生的背景（三）管理式医疗与传统医疗保险的区别（一）管理式医疗的概念管理式医疗是把医疗服务的提供和所需费用的供给结合在一起的保险系统。目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度，提高服务质量;服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服务，改善服务质量及效率，强调保健，以优惠机制鼓励成员使用协议提供者所提供的医疗服务。4管理保健管理保健组织ManagedCareOrganization将医疗服务的提供和收费相结合；医疗服务的提供者收取保险费，同时分担财务风险linksprovisionandpaymentforservice;premiumchargedandfinancialrisksharedwithproviders按服务项目收费Fee-for-service(FFS)服务提供者根据所提供的每一项服务向患者收取费用Amethodofpaymentunderwhichtheprovidersispaidforeachprocedureorservicethatisprovidedtothepatient5治疗方案指南处方用药清单收费清单PriorAuthorization效果评估增加起付线增加共付率缩小保险范围PPOs增加患者信息保险公司临床决策服务提供者患者医疗博弈三角6管理保健发展的影响因素(1)对于控制由按服务项目收费导致的费用上升，存在政府失灵Governmentfailurestostemrisingexpendituresthroughpiecemealapproaches认识到服务提供者缺乏考虑成本的激励Recognizedproviderincentivestoutilizeserviceswithoutcostconsiderations医疗保险费不断上升Risinghealthinsurancepremiums7管理保健发展的影响因素(2)医疗保健的成本问题影响国际竞争Healthcarecostsaffectingglobalcompetitiveness其他成本驱动因素：艾滋病的流行，贫困，医疗服务的滥用Othercostdrivers:AIDSepidemic,poverty,substanceabuse缺乏测量成本与质量之间关系的手段Absenceofcosttoqualityrelationship8管理保健的基本原理将医疗服务的提供和支付相结合Linkshealthservicesprovisiontopayment基于人群而不是个人的偿付机制Population,notindividualbasedreimbursement预付费，服务提供者和保险方共同分担财务风险Pre-payment,financialrisksharingbetweenprovider,insurer扭转医生在处方决策方面的激励Reversesproviderincentivesforutilization9美国的医疗保险市场美国的商业健康保险在二战后期发展迅速1940：1200万人1956：7660万人1970：15880万人1980：18700万人2007年有20200万人，67.5%的美国人拥有商业保险，其中17740万人，59.5%是由雇主提供的；另有8300万人被政府举办的医疗保险覆盖2007年有4700万人没有被保险覆盖10美国的医疗保险市场70年代，医疗保险主要是通过保险公司和BlueCross和BlueShield（“Blues”）美国的“蓝十字与蓝盾”并不是一家单独的公司，而是很多公司联合组成的一个非营利健康报信协会组织。“蓝十字”起源于1929年的达拉斯，由医院联合会发起，承保范围主要为住院医疗服务；“蓝盾”发源于1939年的加利福尼亚，由医生组织发起，承保范围主要为门诊服务。两者于1982年合并。1994年后，为了适应资本市场融资的需要，Blues开始转为营利性2003年Blues在33个州控制一半的个人保险市场，在29个州控制1/3以上的团体险市场11美国的医疗保险市场70年代后，保险主体更加多元化，出现了大型公司自保（self-insurance）；HMOs，PPOs，POS等思考：大型公司自己举办医疗保险的原因？对保险市场有什么影响？（creamskimming）12美国医疗保险市场的特征大量人口无保险4810万人没有任何医疗保险（MEPS,2004）1.4亿工作人口中，2650万人没有任何医疗保险（2003）技术变化与医疗费用高涨对医疗总费用上升不敏感，温水煮蛤蟆参保者总希望用最好的，竞争使得医疗技术朝更贵的方向进步13管理保健的发展（概述）1973年的HMOAct是一个标志1980年代，HMOs得到了长足发展，机构数大大增加1990-2000年间，虽然机构数有所减少，但参保人数增长了一倍多（33million81million）2000年以后，HMOs的参保人数有所减少，但PPOs的参保人数增加2006年61%的在职参保者为PPOs覆盖，20%为HMOs覆盖141973年的HMO法案提供贷款和捐赠以设计和实施保险方和医疗服务提供组织结合的方案Loansandgrantsforplanning,implementingcombinedinsurance,healthcaredeliveryorganizations委托提供广泛的服务，包括急诊和防保Mandatedcomprehensiveservicesforacute,preventivecare要求拥有大于25个员工的雇主提供参加HMO的选择，如果有HMO可以选择Employersof≥25mandatedtoofferHMOoption,ifavailable15HMO模式自己雇佣职员：医生是HMO的雇员，在HMO的医疗机构提供服务Staff:MDemployeesprovideprimarycareinHMO-ownedfacilities.独立开业：医生以预付费方式、按服务项目收费和合约的基础上为HMO的成员提供服务IndependentPracticeAssn.:MDsserveHMOmembersonpre-paid,fee-for-service,contractedbasis.混合模式：开业医生形成集体的网络，直接和HMOs签订合约Hybrids:grouppracticenetwork,directcontractedbyHMOs16管理保健的支付方式PaymentMethods鼓励提供考虑成本的、有效益和有效果的服务Encouragecost-conscious,effective,efficientcare按人头付费：按每人每月收费，事前收费，不管最终是否提供服务Capitation:per-member-per-monthfee,paidinadvancewhetherornotservicesdelivered扣留:扣留常规医疗费用的一个百分比，如果医生实际的服务达到标准，再支付扣留部分Withholds:retainspercentageofcustomaryfee,refundedifMDsmeettarget17健康维护组织（HMOs）的优缺点优点Advantages降低医疗服务的数量和强度reducethequantityandintensityofcare低成本服务替代高成本服务substitutelowercostcareforhighercostcare具有规模经济和范围经济haveeconomiesofscaleandscope使用成本控制手段usecost-controlmeasures提供成本有效的预防性服务usecost-effectivepreventivecare降低管理成本reduceadministrativecost降低价格歧视reducepricediscrimination18健康维护组织（HMOs）的优缺点缺点Disadvantages选择权受到限制，需要转医证明limitedchoices,needareferralforspecialist服务提供不足under-providecare190PmMM0CFFS和HMOs的比较按服务项目收费——完全价格歧视完全价格歧视：每一单位的价格是消费者愿意支付的最高价格AB竞争市场D=MRMCP0成本利润200PmMM1FFFS和HMOs的比较HMOs——垄断竞争市场P1ABDemandE垄断竞争市场MRMCP0成本利润210PmMMHMOFMFFSCFFS和HMOs的比较按服务项目收费——完全价格歧视HMOs——垄断竞争P1AB竞争市场D=MRE垄断竞争市场MRMCP022规模经济和范围经济规模经济Economiesofscale通过提高产品和服务的数量降低平均成本Decreaseinaveragecostbyincreasingthequantityofgoodandserviceprovided范围经济Economiesofscope通过提高产品和服务的种类降低平均成本Decreaseinaveragecostbyincreasingthenumberofdifferentgoodsandservicesprovided23消费者剩余0PmM规模经济和范围经济的影响规模经济和范围经济导致边际成本下降AB需求曲线MHMOFEHMOs的MRPHMOP2PcMcGHMOs的利润MFFSHPFFS24HMOs和FFS的比较拒绝Dumping拒绝为健康状况差的人提供服务，因为这些人的医疗费用将超过其保险费Refusetotreatless-healthypatientswhomightuseservicesinexcessoftheirpremiums撇脂Creaming吸引健康状况好的人加入，因为他们的医疗费用小于他们的保险费Seektoattractmore-healthypatientswhowilluseservicescostinglessthantheirpremiums吝啬Skimping在给定期间和给定条件下总是提供低于最佳质量标准的服务Providelessthantheoptimalquantityofservicesforanygivenconditioninagiventimeperiod25对HMO和FFS的选择V＝参加FFS获得的价值E＝参加FFS增加的成本0价值成本（$）疾病的严重程度SFFSE2（FFS）V（FFS）HMOE（FFS）S’由于FFS的共付率上升，从FFS转向HMO26医疗服务的成本CostofCare研究发现：住院病人费用占卫生总费用的比重大于门诊病人InpatientservicesaccountforahigherpercentageoftotalexpendituresthandooutpatientservicesHMO计划很少使用费用昂贵的服务，或者具有很多低成本的替代方法HMOplansusedfewerservicesthatareexpensiveand/orhavelesscostlyalternativesHMO可以比FFS提供更广的覆盖率HMOsprovidedmorecomprehensivecoveragethandidFFSplan这些事实说明HMOs比FFS提供成本更低的服务ThesefactsimplythatHMOsprovidecareatlowercostthandoFFSplan27医疗服务的质量Qualityofcare质量指的是Qualityr