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肾挫伤泌尿外科刘会明1概述：肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。2病发机制：1、直接暴力：肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。2、间接暴力：自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。3、穿刺伤常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。4、自发破裂：肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。3分类：分类：根据受伤机制，肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。4（一）闭合性损伤：未与体外交通的肾损伤为闭合性损伤。其受伤机制为：①肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤；②肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏；③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；④由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。5肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导6（二）开放性损伤多源于弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损伤。7临床表现：⑴血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。⑵休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。⑶疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。⑷高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。⑸伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。8诊断检查：1.有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落时臀部或足跟着地间接暴力外伤史。2.伤侧腰部或上腹部疼痛。3.有肉眼或镜下血尿。重者可伴有出血性休克。4.伤侧肾区有压痛及叩击痛，腹壁肌紧张。上腹部深部可触及肿块，检查时应注意此肿块有否继续增大。5.检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。96.X线平片显示脊柱弯向伤侧，肾影增大，腰大肌影模糊。大剂量静脉肾盂造影多见有造影剂外溢。伤势轻微者，可显影正常。7.大剂量造影剂静脉肾盂造影不显影的病例，可结合临床情况行肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。8.B型超声检查：对肾创伤诊断有帮助。9.CT扫描检查：能精确地估计肾实质伤情，能显示尿外渗、肾周围血肿及血管损伤，并能了解周围脏器情况。10.非十分必要不做逆行肾盂造影检查。10治疗：手术治疗与非手术治疗，大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功，肾脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症，有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。11（一）非手术治疗：抗休克治疗：输血，输液，复苏。对严重肾损伤患者，密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，纠正休克并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。12治疗要点：⑴绝对卧床休息。卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4～6周，2～3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。⑵止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。因此，应给予必要的镇静处理。13⑶感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。⑷保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保留导尿，一方面有利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。必要时给予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便，增加腹压，引起继发性出血可能。14肾挫伤观察要点：1、密切注意生命体征变化，在肾损伤的非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。2、观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为出血停止。3、观察局部包块大小，对于可触及肿块的患者，入院时及时给予标记肿块范围，并观察其大小的变化。15（二）手术治疗：适应症：⑴开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等；⑵合并有胸、腹腔脏器损伤者；⑶严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者；⑷非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者；⑸静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等；⑹经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。16治疗方案：⑴肾部引流⑵肾修补术或部分肾切除术⑶肾切除术⑷肾血管修复手术⑸肾动脉栓塞疗法17观察要点：1、肾挫伤进行手术修补者注意绝对卧床休息2-4周，肉眼血尿消失后也不可以进行剧烈运动。肾严重挫伤使用手术进行肾切除者卧床休息1-3天即可离床活动。2、注意观察生命体征和面色，尤其是血压和脉搏的变化，及时发现患者出现出血征象。3、注意观察尿液的颜色性状。4、同时注意腹部体征，尽早发现患者出现内出血征象。5、做好管道护理。18肾挫伤特别注意：休克休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。19临床表现：1.低血容量性休克低血容量性休克为血管内容量不足，引起心室充盈不足和心搏量减少，如果增加心率仍不能代偿，可导致心排血量降低。（1）失血性休克是指因大量失血，迅速导致有效循环血量锐减而引起周围循环衰竭的一种综合征。一般15分钟内失血少于全血量的10%时，机体可代偿。若快速失血量超过全血量的20%左右，即可引起休克。20休克分期:1.休克早期在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑，精神紧张，面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，心率加快，呼吸频率增加，出冷汗，脉搏细速，血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小，尿量减少。212.休克中期患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷发花，尿少或无尿。3.休克晚期表现为DIC和多器官功能衰竭。22抗休克治疗：1.一般紧急治疗通常取平卧位，必要时采取头和躯干抬高20°～30°、下肢抬高15°～20°，以利于呼吸和下肢静脉回流同时保证脑灌注压力；保持呼吸道通畅，并可用鼻导管法或面罩法吸氧，必要时建立人工气道，呼吸机辅助通气；维持比较正常的体温，低体温时注意保温，高温时尽量降温；及早建立静脉通路，并用药（见后）维持血压。尽量保持病人安静，避免人为的搬动.233.血管活性药物的应用:缩血管药和扩血管药。（1）缩血管药物目前主要用于部分早期休克病人，以短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小。常用的药物有间羟胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧肾上腺素（新福林）、去甲肾上腺素等，使用时应从最小剂量和最低浓度开始.24（2）扩血管药物主要扩张毛细血管前括约肌，以利于组织灌流，适用于扩容后CVP明显升高而临床征象无好转者。常用的药物有异丙基肾上腺素、酚妥拉明（苄胺唑啉）、苯苄胺、妥拉苏林、阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、硝普钠、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用扩血管药时，前提是必须充分扩容，否则将导致明显血压下降，用量和使用浓度也应从最小开始。25