坏死性筋膜炎.

坏死性筋膜炎成都中医药大学附属医院赵自星成都中医药大学研究生院井晓峰刘雄伍静坏死性筋膜炎（NecrotisingFascitisNF）是一种以侵犯浅深筋膜为主，并累及皮肤皮下组织为特征的一种复合性急性感染性疾病。全身各部位均可发病，儿童以臀部、腰部为主，成人则多见于腹部及会阴部。NF是一种极不常见，而严重感染性疾病，表现为发病急、进展快、病情重。NF常易误诊，易造成严重的并发症和后遗症。早期发现、及时治疗，预后良好。因此应引起我们的重视。一发病率NF发病率较低，国外（DAVIDVT）统计报道272例，我们收集国内文献资料40余篇，共计424例，多数以个案病例报道。我院20余年收治3例，误诊报道一例。二病因病机1病因：NF病因不明，多见于中老年人，男性多于女性，婴幼儿亦不罕见。NF诱因多见于①感染性疾病，如肛周脓肿、肛瘘、痔疮、肛裂。②手术、损伤、异物，如会阴部、子宫、附件及腹部手术等。③全身性疾病，如糖尿病、肿瘤、动脉硬化、长期卧床病人、酒精中毒等。④药物注射、输液。⑤也见于败血症、虫咬伤、药物流产。⑥其它，如营养不良、放疗、肾功能衰竭、器质性心病、肝硬化、红斑狼疮等也可诱发NF。2病机：NF发病机理尚不清楚，多数学者认为与患者抵抗力、免疫力低下有关。局部感染后机体抗感染力下降，为细菌感染繁殖创造了条件，特别是缺氧导致厌氧菌大量繁殖，细菌及其毒素引起筋膜循环障碍（血栓形成）引起筋膜坏死，进一步导致皮下组织、皮肤缺血坏死。由于皮下组织疏松，气体、渗出液容易在皮下间隙扩散，因此本病常迅速引起扩散，导致大面积的皮肤坏死及深层组织外露，如睾丸、精索外露。3病原学：NF几乎所有病人都为混合感染，包括厌氧菌和嗜氧菌两大类，由于厌氧菌培养要求条件高，因此培养出厌氧菌的报告不多。培养出的细菌多是嗜氧菌，如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、粪杆菌、产气夹膜梭状杆菌、奇异变形杆菌、溶血性琏球菌、肠炎杆菌、绿脓杆菌等。厌氧杆菌，如产气夹膜杆菌、脆弱杆菌等。三NF病理特点1皮肤筋膜大面积坏死：细菌侵入后由于细菌及毒素的作用引起浅筋膜炎症。目前认为多种细菌均可产生透明质酸酶、肝素酶等加速了血管内凝血，是小血管内血栓形成，导致血循环及淋巴回流障碍。酶可以分解、破坏组织，使病变沿皮下间隙迅速向周围扩散，导致病区皮肤广泛坏死，这种进程进展极为迅速，每小时扩散约1英寸。NF病灶仅侵犯皮肤、皮下组织，一般不侵犯肌层。2渗出液恶臭：NF病变迅速坏死液化，液体从破溃创口渗出，渗出液污黑、恶臭难闻，液体可随皮下间隙向外扩散，从而使病变迅速扩散。3捻发音：NF病灶内细菌繁殖及组织坏死液化产生气体，气体充盈皮下间隙。因此在触及病变皮下时可有捻发音。气体及液体中有大量的细菌可迅速通过皮下间隙向外扩散。四症状、体征1症状：NF多数在原有手术、创伤、疾病的基础上发病。因此症状较前加重，局部肿胀明显，病情发展迅速，甚至出现意识障碍。2体征：①寒战高热，体温在39℃以上甚至可达41℃以上；②心率快，全身软弱无力，神智障碍、甚至昏迷；③病区红肿、疼痛、迅速变黑，病灶周围可扪及捻发音，渗出液恶臭。3临床检查①血液检查：白细胞1.8－3.2万／L，最高可达4.22万／L，中性白细胞可达91－98％，细胞核左移及细胞中出现中毒颗粒。红细胞数量下降，血红蛋白减少，血小板减少。肝肾功均可出现异常。电解质紊乱：钙离子下降、血糖升高、白蛋白下降等。②尿常规：PH值升高，蛋白尿（＋＋＋），尿糖升高。③生化检查：电解质紊乱、血钙下降、血糖升高、白蛋白下降、血清肌酐上升。④X线检查：局部拍片，可观察气体扩散范围，有助于手术彻底引流。⑤B超：可检查阴囊，诊断和评价感染的程度，并可区别睾丸断裂、血肿、扭曲、脓肿、睾丸炎等引起的阴囊病症。⑥断层扫描六诊断与鉴别诊断1NF诊断并不困难，但由于临床少见，故很容易误诊。病史：在原有病变的基础上，病情迅速恶化，伴有高热、血象高、神志障碍。体征：局部改变明显，出现水泡、皮肤变黑，分泌物恶臭等，首先应怀疑NF。诊断：Fisher指出NF诊断的六项标准：①皮下筋膜广泛性坏死，伴有广泛潜行灶，逆行向周围扩散；②重度的全身性中毒症状，伴神志改变；③未累及肌层；④伤口血培养未发现梭状芽孢杆菌；⑤重要血管阻塞症状；⑥清创组织检查有广泛的细胞侵润，筋膜邻近组织灶性坏死，以及微小血管栓塞。2鉴别诊断：NF应与气性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、细菌协同性坏死等鉴别。皮肤和软组织坏死性感染的鉴别(WilsonCB.Archsurg1976;111;532）见下表细菌协同性坏死性筋膜链球菌性坏气性坏疽坏死性蜂窝坏死炎死组织炎诱发因素伤口感染引伤口及会阴腹部手术后、深部组织创烧伤、化疗起窦道部感染,糖糖尿病、粘伤尿病液水肿疼痛剧不定剧剧轻毒性症状轻明显明显非常显著明显发热轻或无中度高度中或高高捻发音无常有无常有无外观中心坏死，皮肤坏死流皮肤有水疱，皮肤粽黄色，黑色缘皮，周围皮肤暗脓，皮肤有皮下组织有有水疱、坏周围皮肤红红潜行缘，筋广泛潜行缘死、组织青肿，类似褥膜广泛坏死紫，有浆液、疮血性渗液细菌学嗜氧链球菌、需氧和厌氧A组链球菌产气夹膜杆绿脓杆菌、金黄色葡萄菌混合感染菌或其他梭金葡菌球菌、变形状芽孢杆菌杆菌七治疗1治疗原则：全身与局部、中医与西医、手术与药物相结合，其中手术及时彻底引流最为重要。2全身治疗：①抗生素现有的抗生素，应对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素，一般采用2－3联，如甲硝唑、头孢类、林可霉素类，也可用红霉素、氯霉素等；②支持疗法：输全血、大量白蛋白；③纠正电解质紊乱、维持酸碱平衡；④防止血糖升高，必要时应用胰岛素；⑤激素：在强有力的抗生素作用下，可选用适量的激素，如泼尼松、氢化考的松、地塞米松等抑制炎症的发展；⑥中药治疗：中药对NF的控制、促进愈合有益。早期可选用仙方活命饮、龙胆泻肝汤、五味消毒饮抑制炎症的发展。中期患者出现意识障碍可选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，恢复期选用八珍汤和四妙散加味。3局部治疗：即手术治疗。⑴彻底引流：①清创坏死的皮下筋膜，创面敞开引流；②彻底引流，可采用多切口、潜行剥离及悬浮挂线，在病灶周围2－3CM作性隧道（橡皮条）引流，以防病变扩散；③创口冲洗，术中可用双氧水或1∶5000高锰酸钾液，作切口及潜行腔隙冲洗，放入盐纱引流；⑵换药：术后换药极为关键。①创口冲洗，每日用双氧水或高锰酸钾液冲洗1－2次，清除坏死组织放入盐纱引流；②保持引流通畅，换药时应观察引流是否通畅，分泌物多少，创面是否新鲜，周围皮肤有无皮肤红肿发黑。如发现引流不畅、或病灶扩散时应及时进行相应处理；③促进创口愈合，病情控制后，可去除橡皮条，可使用袪腐散、生肌散等；4高压氧治疗：一些学者认为NF与厌氧菌感染有关，主张应用高压氧治疗，以减少并发症的产生、降低死亡率。5护理：NF的术后护理也极为重要，加强对患者的监护，发现问题及时处理，同时还要注意原发疾病的变化。NF病情危重，稍有疏忽就可能给患者造成不可挽回的损失。6并发症的治疗：⑴植皮：在患者病情好转之后，坏死组织脱落，创面新鲜时，为促进创面愈合，可考虑点状或转移皮瓣植皮；⑵肛门改道：当肛管皮肤广泛坏死，愈合有困难时，可考虑先改道，待肛门修复愈合再做肛门复原；⑶膀胱造瘘：如发现病变伤及尿道，对会阴创面愈合有影响时，可考虑作耻骨上膀胱造瘘。7并发病的治疗：当并发心肌炎、急性肾功衰、中毒性休克或多脏器衰竭时，应挽救患者生命，作积极的抢救处理。八预防1死亡率：NF的死亡率很高，约15－73％，Tarevicis统计1970－1980年146例，其死亡率为38％。死亡原因主要为中毒性休克、DIC、呼吸衰竭、循环衰竭、肾功衰竭及多脏器衰竭等。死亡率与患者的体质、原发疾病、误诊时间长短、手术治疗时间及并发症有关。Freisching报道，在发病24小时内手术者死亡率为36％，超过24小时手术者死亡率则高达70％。死亡率还与手术引流是否彻底有关，Drivaiser报道局部手术者死亡率可高达71％。而彻底引流者则死亡率为41％，如果仅作切口引流和应用抗生素，其死亡率高达100％。2并发症：NF发展迅速，误诊或治疗不及时，可导致广泛的皮肤坏死，因此可导致睾丸、精索肌肉外露，影响创面愈合。肛管皮肤坏死，可导致肛门狭窄等。3并发病：NF易并发中毒性休克、急性肾功衰、心肌炎、心肺衰竭及多脏器衰竭等。由于伴发病产生，增加死亡率。九体会NF发病急，进展快，临床少见，误诊率国外报道可高达75％，国内报道为50％。由于误诊或延误手术的时间，使病变迅速扩散，增加并发症和并发病的产生。预防和控制NF的发展，关键是提高医护人员对NF的认识，做到早期诊断，及时彻底引流，配合强有力的抗生素及中医药治疗，预后较为满意。