放射性肺炎

放射性肺损伤肿瘤科放射性肺损伤(radiation-inducedlungtoxicity，ＲILT)是胸部肿瘤患者放射治疗的主要副反应之一，亦是影响放射治疗疗效的主要剂量限制性因素。ＲILT包括放射性肺炎(radiationpneumonitis，ＲP)和放射性肺纤维化(radiationfibrosis，ＲF)。放射性肺炎通常发生于放疗开始后的1-6个月。放射性肺纤维化的发生较缓慢,通常为数月到几年之间肺部损伤的严重程度与放射剂量、肺部的照射面积以及照射速度密切相关。目前认为放射性肺炎发生与肺泡II型细胞及血管内皮细胞的损伤密切相关。1、肺泡II型细胞损伤导致肺泡张力变化，肺顺应性降低，肺泡塌陷和不张。2、血管内皮细胞损伤导致肺血流灌注改变及血管通透性增加，微血栓形成，毛细血管堵塞。1、病理生理2、分子生物学机制放射性肺炎是由炎性因子介导的急性自发性免疫样反应，是一种淋巴细胞性肺泡炎。3、临床表现轻者出现低热，非特异性呼吸道症状，如咳嗽，胸闷等。较重者可出现呼吸困难，胸痛，持续性干咳，可有少量白痰或痰中带血。严重放射性肺炎，临床主要出现急性呼吸窘迫，高热，可导致死亡。3、临床表现放射性肺炎的发生时间一般在放疗后1-6个月。化疗后进行放疗的病人，放射性肺炎常可发生在放疗中或放疗即将结束的时候。放射性肺炎急性期过后，临床症状减轻，但组织学改变继续发展，逐渐进入纤维化期。放射性肺纤维化常发生在放疗结束后的6个月到几年之间。4、辅助检查实验室检查轻者：可无明显异常；重者：WBC升高或降低，血气分析示氧压（PO2）下降，二氧化碳分压（PCO2）升高。4、辅助检查X线改变早期胸片显示与放射野一致的弥漫性片状密度增高影。组织学改变为局部急性渗出，伴有间质水肿。4、辅助检查肺功能检查肺活量和肺容量降低，小气道阻力增加，肺的顺应性降低；弥散功能障碍，气血屏障增加。严重情况下可表现为血氧和血二氧化碳水平改变。弥散功能是最敏感的指标。4、辅助检查CT表现早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊、“袖套征”。中期表现为不按肺叶、肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，肺泡囊、小叶间隔增厚，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野。晚期表现为照射野内长条状、大片状密度增高影，边缘锐利呈“刀切状”，同侧胸膜增厚，支气管、肺门、纵隔、横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。(3a-c)Nodularradiationpneumonitisina65-year-oldwomanwithadenocarcinomaoftheleftlowerlobe(a)beforetreatmentshowsamassintheleftlowerlobe.(b)5monthsaftercompletionofradiationtherapyshowsadecreaseinthesizeofthetumorandanewnodularareaofincreasedattenuationintheleftlowerlobe(arrow).duetoradiationinjury.(c)9monthsaftercompletionofradiationtherapyshowsevolutiontofibrosis(2)a60-year-oldwomanwithstageIIIbnon–smallcelllungcancer.(CT)scanobtained2monthsaftercompletionofradiationtherapy,atypicalappearanceofradiationpneumonitis.(a-c)a53-year-oldwomanwithadenocarcinoma.(a)CTscanobtainedbeforetreatmentshowsamassintheleftlowerlobe.(b)CTscanobtained1monthaftercompletionofradiationtherapyshowsadecreaseinthesizeofthemassalongwithground-glassattenuation,whichisindicativeofpneumonitis.(c)CTscanobtained5monthsaftercompletionofradiationtherapyshowsorganizationofthepneumonitisintofibrosis.(d)Masslikepatternina67-year-oldmanwithsquamouscellcarcinoma.CTscanobtained14monthsaftercompletionofradiationtherapyshowstheconsolidationandbronchiectasisoffibrosis.Thefibrosisformsamasslikeareaofincreasedattenuation,whichcouldbemistakenforamalignancy.(e)Scarlikepatternina60-yearoldwomanwithpoorlydifferentiatednon–smallcellcarcinoma.CTscanobtained5yearsaftercompletionofradiationtherapyshowsonlyalinearbandoffibrosis.Recurrenttumorina61-year-oldwomanafterchemotherapyandradiationtherapyforalargecellcarcinomaoftherightupperlobe.(a)CTscanobtained7monthsaftercompletionofradiationtherapyshowsradiationfibrosisintherightupperlobe.(b)CTscanobtained11monthsaftercompletionofradiationtherapyshowssofttissuefillingthebronchi(arrows),afindingindicativeofrecurrenttumor.Recurrenttumorina60-year-oldwomanwithlimitedsmallcellcarcinoma.(a)CTscanobtained27monthsaftercompletionofradiationtherapyshowsradiationfibrosisintherightupperlobe.Notethepatentairbronchogram.(b)FusedCT-PETscanshowsincreasedFDGuptakeintheareaoffibrosis.Notethattherecurrenttumordoesnotfillintheairbronchogram.分级标准目前还没有统一化的分级标准，大多数根据CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents(CTCAE)version3.0分级标准:1级:无临床症状，仅有轻微影像学表现2级:有轻度临床症状，不影响日常活动3级:有明显临床症状，影响活动，需支持治疗4级:可能危及患者生命，需辅助通气5级:死亡5、预防与治疗肺的放射性损伤预防比治疗更为重要放疗前了解患者一般情况、肺功能、是否行化疗等；设计放疗计划时，了解并限制正常肺组织所照射的体积及剂量；放疗中密切观察，如对渐进性的咳嗽、呼吸困难应及时处理，明确诊断。5、预防与治疗1、吸氧，祛痰和支气管扩张剂的应用，以保持呼吸道通畅，是对缺氧和呼吸困难的对症处理；2、肾上腺皮质激素能够减轻炎性反应和间质水肿，可根据病人的症状确定泼尼松的用药剂量，一般为每天30-60mg。连续应用2-4周，而后逐渐减量；5、预防与治疗3、抗生素的应用放射性肺炎是一种淋巴细胞性肺泡炎，其病因不是细菌感染。在没有合并感染时，抗生素的应用仅仅是作为预防用药。当合并细菌感染时，可以根据细菌的种类和药敏试验结果选择抗生素。5、预防与治疗6、中医中药中医认为放射线属阳热毒邪，热毒外犯，留滞于肺，肺为娇脏，受热毒之邪则咳，热毒耗气伤阴，肺失宣降，亦作咳，热毒灼伤肺络，络脉不通而生瘀，瘀血为有形之邪，进而阻滞气机，气滞、瘀血、湿邪留滞于肺，皆令人咳。急性期急性期以热毒伤阴为主，治以解毒养阴患者可因个人体质的不同，而出现热毒邪实与热盛伤阴两种倾向。其人平素体质壮实，或未经化疗、手术等损伤正气，则患者表现以热毒邪实为主，以咳嗽、胸痛等症状为主，而热邪耗气伤津表现诸如低热、畏风、口干等表现不甚明显治当以清热解毒为主，方剂可根据辨证灵活选用仙方活命饮、泻白散、五味消毒饮等。素体虚弱之人，或经手术、化疗等抗肿瘤治疗损伤正气者，正气本虚，放射线作为火热毒邪又耗气伤阴，耗气则卫外不固，低热畏风，伤阴则津不上承于口，出现口咽干燥，声音嘶哑等治宜清热与养阴补气并用，以清热解毒为主，辅以益气生津，可随证选用竹叶石膏汤，沙参清肺汤，清气化痰丸等。慢性期慢性期以络伤瘀阻为主，治以活血通络随着渗出物的逐渐吸收，放射治疗后6个月左右开始进入慢性期，此期在病理上的表现为不同程度的进行性微血管硬化及肺结缔组织增生，肺泡萎缩消失，呈现纤维化和玻璃样改变。胸片和CT可见以放射野为中心的纤维化索条影。中医认为，射线之火热毒邪留恋不去，久病入络，肺络瘀阻，不能荣养于肺，则肺主气司呼吸之功能减退，更有火热毒邪所致之血瘀、水湿、气滞相互胶结，进一步影响肺之气机升降，从而出现气短胸闷、呼吸困难等肺叶不用之症状。病理机制为肺络不通，故治疗以活血通络为主。选方常用血府逐瘀汤，复元活血汤，或合用参苓白术散、金匮肾气丸、苏子降气汤等在此基础上辨证与辨病相结合，加用虫类、藤类药，如地龙、蜈蚣、鸡血藤、延胡索等，取其质轻味辛，善走窜通络之用，增强通络之疗效。小结放射性肺损伤包括放射性肺炎和放射性肺纤维化放射性肺炎通常发生于放疗开始后的1-6个月，放射性肺纤维化通常为数月到几年之间肺的放射性损伤预防比治疗更为重要治疗与肺部感染不同重视中医药作用谢谢!