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朱亚芹2016年10月19日1主要内容1、TPN定义及相关值的定义2、肠外营养液的组成成分3、配置室设备及环境要求4、配制前要求5、配制流程、方法6、配制注意事项7、常见的配伍禁忌8、TPN特别注意2全胃肠外营养（TPN）◆全胃肠外营养（TPN）即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应患者所需要的全部营养物质。◆TPN处方主要包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质、及微量元素等成分。3肠外营养（parenteralnutrition，PN）◆经静脉途径供应所需要的营养要素，包括碳水化合物、脂肪乳剂、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。◆作为手术前后及危重患者的营养支持；在我国目前仍是主要营养支持方式。◆分全肠外营养和部分补充肠外营养。◆给药途径：周围静脉和中心静脉。4全营养混合液（TNA）全营养混合液（TNA）或全合一：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分先混合在一个袋内，然后输注。使肠外营养液输入更方便，且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。5各类比值的定义糖脂比•糖与脂肪提供基体热量比值1—3：1NPC•即TNA中葡萄糖与脂肪所提供的能量（非蛋白质热量）热氮比•非蛋白质热量NPC与氮量比100-150kcalNPC：1g氮6脂肪乳与葡萄糖作为双能源提供非蛋白热量，可防止和逆转肝脏浸润，降低高血糖反应，改善呼吸和代谢的应激状态，并能提供必脂肪酸，糖脂比为1～3∶1，一般为2∶1糖脂比7肠外营养的组成供能1g=4kcal供能1g=9kcal糖脂肪氨基酸其它成分合成蛋白质，不提供能量1g=4kcal微量元素、维生素、电解质等8TPN规范化的处方设计的基本要求◆每个处方液体总量≥1500ml，但≤3000ml◆混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3%~23%◆PH维持在5.0~6.0，氨基酸浓度＞2.5%◆电解质浓度不过量，Na+＜100mmol/L、K+＜50mmol/L、Ca2+＜1.7mmol/L、Mg2+＜3.4mmol/L9营养药物◆营养物质又称营养素，是维持生命所必需的◆人体所必须的营养素：○碳水化合物（糖类）葡萄糖○脂肪脂肪乳蛋白质营养类制剂氨基酸维生素维生素矿物质电解质、微量元素常量元素+微量元素○水水1g=4kCal一般用量每天1—2g/kg水占人体总体重的60%10TPN处方药物品种组成种类品种电解质类10%氯化钾注射液；0.9%氯化钠注射液；10%氯化钠注射液；混合糖注射液；钠钾钙镁葡萄糖注射液；葡萄糖酸钙注射液；硫酸镁注射液；注射用核黄素磷酸钠；甘油磷酸钠注射液；转化糖电解质注射液；注射用转化糖；葡萄糖氯化钠注射液；微量元素类多种微量元素注射液（Ⅱ）包括：铁、锌、锰、铜、铬、硒钼、氟、碘的每天成人正常需要量。维生素类脂溶性维生素（Ⅱ）；水溶性维生素（Ⅱ）；脂溶性维生素注射液；维生素C注射液；维生素B6胰岛素类人胰岛素注射液其他复方氯化钠注射液11胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍。临床使用葡萄糖时常常加用外源性胰岛素用来预防高血糖的发生。胰岛素可被吸附在营养液口袋以及使用的注射器上，造成加入剂量不准确。所以，建议胰岛素单独泵入。12TPN中电解质的用量是非常重要的，它保持着机体内环境的稳定。当多价阳离子达到一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减弱其相互间的排斥力，使脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越容易促使脂粒凝聚。脂肪乳剂为油水混悬制剂，是不稳定体系，加入电解质超出浓度的限定范围易产生破乳现象。KCl的使用，浓度＞0.35%刺激静脉，引起剧烈疼痛，甚至可发生血栓性静脉炎。13谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸，具有必须氨基酸的特性，添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重患者的死亡率和住院费用。《肠内肠外营养学临床指南》指出:谷氨酰胺双肽用于肠外营养的治疗作用存在剂量相关性，谷氨酰胺双肽剂量达到或超过0.5g·kg－1·d－1对临床结局的影响方显现出统计学意义。14配置室设备及环境要求设备：需要水平层流台创造局部百级净化环境环境：温度应控制在18~26℃，湿度为40%~65%压差：混合调配间气流定向流动应有持续新风送入，并维持正压差，每天检查一次记录15调配前准备◆常规更衣、洗手◆配置前将所有物品准备齐全，避免因多次走动而增加污染的机会◆用75%乙醇擦拭层流台表面◆严格检查EVA营养输液袋、输液管道是否密闭、有无破损16TPN的配制顺序将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内；◆将不含磷酸盐的电解质（如Na+、K+、Ca2+、Mg2+）和微量元素加入葡萄糖、葡萄糖氯化钠溶液中，充分混匀，避免局部浓度过高。17◆水溶性维生素溶解后加入葡萄糖输液中，但此过程需注意避光将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内18将脂溶性维生素加入到脂肪乳剂中◆脂肪乳剂有保护维生素免受因紫外线照射而发生降解的作用。将脂溶性维生素（如维他利匹）溶解水溶性维生素（如水乐维他）到中，充分混匀后加入到脂肪乳中混匀19◆钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免出现CaHPO4的沉淀◆将磷酸盐和胰岛素加入其他葡萄糖溶液中，并充分震荡混匀20◆将葡萄糖液和氨基酸液混合到静脉营养袋21◆最后将脂肪乳液混入静脉营养输液袋后，边注入边晃动营养袋，充分混匀。将袋子中多余的空气排出后关闭输液管夹，套上无菌帽。22注意事项1、混合顺序非常重要，在终混前氨基酸被加到脂肪乳剂或葡萄糖溶液中，对脂肪乳有保护作用，可避免因PH改变和电解质的存在而影响乳剂的稳定性。2、配制过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现象，应立即停止配制，及时与药师联系，查明原因，必要时应重新配制。23配伍禁忌肠外营养液的成分非常复杂，药物配伍不当时会出现沉淀，液体的成分改变，或由于药物配伍不合理，输入人体后产生药物性致热反应，将给病人带来严重的危害甚至危及生命。常见配伍禁忌：葡萄糖酸钙忌配伍维生素B6、硫酸镁硫酸镁忌配伍氯化钙、维生素K124门冬氨酸钾美忌配伍碳酸氢钠、甘露醇门冬氨酸钾美不宜配伍氯化钙谷氨酸钾不宜配伍维生素C，同时与维生素B6、碳酸氢钠配伍增加毒性和不良反应。谷氨酸钠忌配伍维生素C和碳酸氢钠维生素C忌配伍谷氨酸钠、肝素钠、精氨酸、碳酸氢钠、乳酸钠，维生素C与胰岛素配伍影响疗效和稳定性。维生素K1忌配伍硫酸镁、肝素钠、右旋糖酐、复方氨基酸（17种）。25TPN注意事项1、严格遵守无菌操作技术的要求，所有操作均应在水平层流台上进行，保持处于“开放窗口”——物品与高效过滤器之间无任何物品遮挡。2、为保证混合液中物质的稳定性和相容性，混合调配顺序极为重要。◆钙剂和磷酸盐必须分别加在不同的溶液内稀释◆在混合调配时，不宜将电解质、微量元素液与脂肪乳剂直接相混3、防止注射器中产生沉淀264、每种肠外制剂混合时都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合及输注前有无油水相的分离5、严禁已知与肠外营养制剂不相容的药物与肠外营养液同时或混合使用6、不加脂肪乳剂的静脉营养输液袋要注意避光277、营养液混合液应现配现用，暂不输注时，可保存于4℃冰箱内，于输注前0.5~1小时取出待输◆使用前贮存时间应小于24小时，24小时后可见沉淀形成8、使用前应观察TNA液是否出现沉淀物或其他9、每袋“全何一”营养液留取样本3天28