自杀行为与危机干预

自杀行为与危机干预2011-8岗前培训概念与相关数据•自杀是指有意识地伤害自己的身体，以达到结束生命的目的。•据统计，我国自杀成功及自杀未遂者中，患精神障碍的比例分别是64%和42%。美国和欧洲数据表明每年住院精神科患者的自杀率为50~600/10万，明显高于普通人群。国内精神分裂症的自杀率为108.9/10万，抑郁症自杀率为704.9/10万。•美国有60-90%的自杀者都患有精神病。•在中国，自杀已成为15至34岁青壮年的首要死因。自杀原因及危险因素评估•自杀的原因很复杂，是社会心理因素、生物学因素共同作用的结果。其中精神疾病是自杀常见原因之一。１.精神疾病所有精神疾病都会增加自杀的危险性。自杀率较高的精神病包括：抑郁症、精神分裂症、酒精和药物依赖以及人格障碍。与自杀有关的一些精神症状包括抑郁、妄想、幻觉、睡眠障碍等抑郁症是自杀的最常见原因。约有50%抑郁症患者有过企图自杀的行为，自杀率是普通人的50倍，约15%的抑郁症患者最终死于自杀。对生活失去信心、无用感、自罪感及绝望是导致自杀的常见症状。在抑郁症自杀中，有妄想者多于无妄想者。•自杀也是精神分裂症患者过早死亡的原因之一。约40%患者有自杀意念，20%～40%患者有过自杀企图，9%～13%的患者最终以自杀结束了生命。精神分裂症患者常因幻觉、妄想等精神症状的影响而自杀；其次是缓解期患者对疾病感到悲观，工作或婚姻受挫，社会歧视等增加了患者的社会隔离感；此外，传统抗精神病药如果用量过大，副作用严重，可使患者产生明显的焦虑抑郁情绪导致自杀。•精神活性物质依赖如酒精中毒和药物依赖患者大多伴发抑郁症，饮酒后可消除顾虑和胆怯，易于出现自杀行为；过量的酒和药物会使患者产生中毒性幻觉或妄想；药物依赖的患者会产生戒断综合症等都可以引起自杀；嗜酒者常有人格障碍，在一定诱因下可出现自杀冲动。•其他如反社会性人格障碍和抑郁症状同时存在的年轻人和成年人，具有较高的自杀风险；表演性和自恋性人格伴有冲动和攻击性时也易有自杀行为；患有顽固强迫症的患者，因不能摆脱强迫性观念和行为的苦恼或出现强迫性自杀观念者自杀危险大；癔症患者会表现出自杀姿态，但也有不少最终自杀；疑病症伴有抑郁时自杀危险增加。２.生物学与社会心理学因素（1）遗传因素：家庭的自杀行为历史是自杀的重要危险因素。这可能与对家庭成员自杀的认同与模仿、家庭压力大以及遗传物质的传递有关，如单卵双生子的自杀一致性比双卵双生子要高。德国进行的一项研究发现，自杀倾向可能与遗传缺陷有关，这些缺陷影响神经细胞的生长。（2）个性特征：不良的心理素质和个性特征与自杀有一定的关系，一般来说，具有下列心理特征者在精神应激状态下自杀的可能性比较大：A对社会，特别是对周围人群抱有深刻的敌意，喜欢从阴暗面看问题（敌意与自杀的关系源自佛洛依德提出的自杀者是将愤怒转移向自我的学说）；B缺乏判断力，表现为没有主见，遇事犹豫不决，不相信他人，总是相信坏事会发生；C从思想上、感情上把自己与社会隔离开来，社会交往减少，自我价值降低；D认识范围狭窄，看问题喜欢以偏概全，走极端。看不到解决问题的多种途径，在挫折和困难面前不能对自己和周围环境作出客观的评价，只是围绕着自杀而无法向其他方向转移；E行为具有冲动性，情绪不稳定，神经质。３.其他社会心理因素：缺少社会支持会使孤独感增加，是患者更加脆弱，容易导致自杀。不良的生活事件容易使人产生自杀行为。如亲友间的矛盾、离婚、亲人去世、失业、经济状况恶化、被侮辱、受威胁或恐吓、犯罪等。慢性消耗性的躯体疾病会让患者心生绝望，从而产生自杀意念。约有20%～70%自杀者患者有躯体疾病。常见：a恶性肿瘤，此类患者容易产生自杀行为，尤其是在得知诊断后及病后2年内。病情迅速恶化和剧烈疼痛时导致自杀的重要因素；b艾滋病，HIV感染和AIDS患者的自杀率较高，特别是明确诊断后和病程的初级阶段，预后差和耻辱感易使患者产生绝望，从而以自杀来解脱。自杀行为发生的征兆评估•约有80%有自杀倾向的患者在实施自杀行为前都曾表现过一定的自杀预兆。因此，应充分重视患者所有的关于自杀的语言和行为。具体来讲，以下一些征兆可能预示着患者的自杀意图：1.有企图自杀的历史2.情绪低落，表现为紧张、无助、无望、经常哭泣。3.失眠，体重减轻，以及害怕夜晚的来临。4.将自己与他人隔离，特别是将自己关在隐蔽的地方或反锁于室中。5.存在幻听，幻听内容可能是命令患者去自杀。6.对现实的或想象中的事物有负罪感，觉得自己不配生活在世界上。7.存在被害妄想、被折磨或被惩罚的想法或言论。8.在抑郁了较长一段时间后，突然很开心，且无任何理由。9.显得非常冲动、易激惹，行为比较突然，在预料之外。10.问一些可疑的问题，如“值夜班的人员多长时间巡视一次”、“这窗户离地有多高”或“怎样死没有痛苦”等等。11.谈论死亡与自杀，表示想死的意念，常常发呆。如患者可能会说“我不想活了”、“没什么值得我活下去了”或“我不会再给你们添麻烦了”、“我下辈子再报答你”等。12.对将自己的事情处理得有条不紊表示出异常的兴趣，并开始分发自己的财产。13.收集和储藏绳子、玻璃片、刀具、或其他可用来自杀的物品。自杀意愿的强烈度评估•自杀意愿的强烈度取决于自杀意念出现的频率和这种心理活动的程度以及是否有明确的自杀计划。如果有自杀计划，是否具备相应的条件去实行此计划。如计划服药自杀，那么药物的种类和是否能够得到药物就决定了自杀的危险程度。一般来说，患者若是有一个周密的自杀计划和计划实行的具体方式，其自杀的危险性就非常高。尽管患者的自杀都表现得较为突然，但大多数自杀是有精心计划的。因此，要评估患者自杀的危险性，必须通过严密观察和倾听来取得患者自杀的线索、自杀的计划和致死程度。对自杀的评估是一个连续的过程，因为患者自杀意愿的强烈程度不是一成不变的，而是随时可能出现预料之外的变化。不但要对患者深入了解，还需从其他相关处得到一些有用信息，对自杀危险性推测的越准确，预防性措施越有的放矢评估自杀意念强度的辅助工具•精神科护理人员还可以应用一些评估工具来分析患者自杀的危险性。如宗氏抑郁、焦虑量表、症状自评量表、绝望量表、贝克抑郁量表、自杀评估表等。贝克抑郁量表1.我对前途充满希望和乐观。（是）（否）*2.因为我做不好任何事情,所以我会放弃一切努力的机会（是）（否）3.一旦事情变糟了，会有人来帮我的,因为我知道人们是不会袖手旁观的.（是）（否）*4.我不敢想象10年后我的生活会是啥样的.（是）（否）5.我有足够的时间来做我最想做的事（是）（否）6.我希望在将来我能取得一些成绩（是）（否*7.将来对我来说可能是一团漆黑（是）（否）8.我想我生活中的好事会比一般人多一些（是）（否）*9.如果给我的工作当中不能休息的话,那么不要指望我会有什么发展前途.（是）（否）10.我目前的经验和资历足以使我的前途光明（是）（否）*11.我认为我周围的一切充满了悲观,没有任何值得高兴的事（是）（否）*12.我认为我不会得到真正想要得到的东西（是）（否）13..当我憧憬未来时,我想我会比现在幸福得多（是）（否）*14.事情的结局总是出乎我的意料之外（是）（否）15我对未来充满信心（是）（否）*16.由于达不到我所希望的,因此我认为一切事情都是无聊乏味的（是）（否）*17.将来我会心满意足,这是绝对不可能的（是）（否）*18.将来对我来说似乎很模糊和飘渺（是）（否）19.我对将来的憧憬是好多于坏（是）（否）*20.我想没有必要再做任何努力去得到什么了，因我不可能会得到（是）（否）自杀风险评估表•感到强烈的无望／绝望•自尊非常低•感到哀愁与忧郁，并且对於喜爱的活动兴趣缺失•酒类或药物的使用量较以往多•近期有经历失落事件或是与重要他人分离•饮食、饮酒与睡眠型态，出现戏剧化的转变•变得非常喜怒无常•突然变得沉静•言谈过程中，透露出自杀的想法•对於死亡有预期性想法•在课业或工作上的功能表现不如以往•从朋友群聚中退缩下来•从过去的经常性活动中退缩下来•不重视自身外表•精神集中感到困难•出现身体症状，如：头痛或倦怠感•强烈的出现罪恶感或羞耻感•出现暴力、敌对或反叛的行为（尤其是年轻人最常有此反应）•近期是否曾因接受精神科住院治疗後出院自杀的危机干预（一）自杀的预防自杀与其他原因所致死亡相比，更具有可预防性，这是因为所有自杀者对于生命的取舍都是矛盾的。在护理自杀者时，其中一个重要方面是向患者提供一个关怀的、治疗性的环境。１.通知其他小组人员因为预防自杀需要全体医护成员夜以继日的共同努力。任何自杀的征兆，不管看起来是多么不起眼，都应向其他医务人员汇报。一些细微的征兆可能反映了患者自杀的真正意图，若被忽视，可能就会错过了挽救患者的良好时机。２.保证环境安全有自杀意念的患者应被置于安全的环境中。用专业的、尊重的方式查询患者的衣物和身体，将危险物品如刀、剪、玻璃、绳、火种等拿走。但不要将患者和他人彻底隔离或拿走患者所有的个人物品，除非其病情非常严重，因为这样反而会加重患者的无用感。那些自杀意图明显并且有明确计划的患者应该接受住院治疗，因为住院环境较为安全，患者不太容易接触到危险物品。许多患者能够意识到住院治疗对于保护自身的重要性，但也有部分患者可能需要强制住院。３.密切观察对于自杀危险的患者，需要在安全的环境中对其进行持续性观察（一对一的监视）或间隔性观察（大约15分钟监视一次）。观察水平根据患者自杀意图程度和医院的规章制度来确定。护理人员在观察时应认真仔细，既不应走马观花，也不应对患者表现得十分冷漠。密切的观察及护理会带给患者这样一种感觉：在患者能重新获得自我控制之前，外界会帮助其控制自己的行为。患者在采取自杀行动之前，可能会出现情绪好转。因为当自杀的决心已定，计划都安排好时，患者会有一种情感得到释放的感觉。若护理人员被患者的一时表现所迷惑而放松警惕，让患者独处，只会给患者自杀创造时机。因此，在确定自杀危机过去之前，都应该保持警惕。４.建立治疗性护患关系在真诚、接纳、理解、支持的基础上与患者建立一种治疗性关系，经常倾听患者诉说，了解其内心感受，与其一起分析导致痛苦或自杀企图的原因，探讨可以提供帮助的潜在力量，如亲人或朋友。这对经历着无用、无助及无希望感觉的患者来说，具有重要作用。能与患者建立一种融洽的关系，本身就是一种最好的预防自杀的措施。５.使用安全契约不伤害或不自杀契约对治疗自杀患者非常有帮助。在此契约中，患者要同意（口头上或书面上）在一定时间内不会采取自杀行为，如果有自杀冲动应及时与工作人员联系。大多数治疗者认为当患者乐意接受在规定的时间内不伤害自己的条件时，危险会降低。当这个时间段过去时，再重新商定一段时间。这种做法给了护理人员一段时间来帮助患者。而且，当患者在一定开放、无偏见的氛围中与所信任的人说出自杀想法时，会有一种解脱的感觉。最后，患者的亲友也应该参与制定契约，因为他们都是护理患者的重要参与者。６.给患者提供希望想自杀的人都将生命看做毫无希望，没有改善的可能性。他们无疑对是生是死持矛盾态度，因看不到好转的希望，才觉得活着没有意义。在倾听了患者对痛苦情感的表述后，护理人员应鼓励其接受一些乐观的信息，告诉其生活会好起来的，不会总有像现在这样的感觉。并注意与其讨论解决困难或矛盾的方法，告诉患者尽管过程可能比较困难，但希望是有的。７.提高患者自尊企图自杀者一般自尊都较低，护理人员应将其看作值得关注的人来对待。为此，护理人员应留意患者的优点，并真诚地给予表扬，以帮助患者建立正向的感觉和自信。表扬的内容必须有根有据，凭空称赞会让患者觉得虚伪，反而使其自尊下降，此外，向患者强调生活的意义，帮助其建立对现实的期望也可提高患者的自尊。８.参加有益活动安排适宜的住院生活，转移患者的注意力及自杀意图，鼓励患者发挥职业优势和个人特长，参加其喜欢的工娱活动，为患者提供简单、没有竞争、不消耗体力的活动，以免患者尝到失败、孤单的滋味而灰心丧气。唤起患者的生活兴趣及爱好，体验自身价值，培养患者的成就感、归属感，增强生活的信心。９.调动社会支持系统自杀行为常常反映了内在与外在资源的缺乏。动员社会支持系统是护理