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深圳市疾病预防控制中心黄芳主任医师水痘varicella主要内容概述病原学临床表现与诊断流行病学免疫预防概述水痘(varicella)和带状疱疹(herpszoster)是由同一病毒，即由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zostevirus,VZV）感染引起的、临床表现不同的两种疾病。水痘为原发感染，多见于儿童，临床特征是同时出现的、全身性丘疹、水泡和结痂。带状疱疹是潜伏于感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒再激活后发生的皮肤感染，以沿身体一侧周围神经出现呈带状分布的、成簇出现的疱疹为特征，多见于成人。病原学水痘-带状疱疹病毒属疱疹病毒科（Herpesviridae)。人是已知的自然界的水痘-带状疱疹病毒的唯一宿主。水痘-带状疱疹病毒呈球形，直径150-200nm。病毒对外界抵抗力弱，不耐热和酸，不能在痂皮中存活，能被乙醚等消毒剂灭活。临床表现与诊断潜伏期约为10～24天，以14～16天多见。典型水痘可分为两期：前驱期婴幼儿常无症状或症状轻微，在出现低热、全身不适的同时已有皮疹出现。年长儿童和成人可有畏寒、低热、头痛、乏力、咽痛、咳嗽、恶心、食欲减退等症状，持续1-2天后才出现皮疹。出疹期皮疹首先见于躯干和头部，以后延及面部及四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹。疱疹为单房性，椭圆形，直径3～5mm，周围有红晕，疱疹壁薄易破，疹液透明，后变浑浊，疱疹处长伴有瘙痒。1～2天后，就开始从疱疹中心部位枯干结痂，红晕消失。1周左右，痂皮脱落愈合，一般不留痕迹。如有继发感染，则成脓疱，结痂、脱痂时间将延长。皮疹特点：向心性分布：主要位于躯干、其次为头面部，四肢相对较少，手掌、足底更少。部分患者可在口腔、咽喉、眼结膜和外阴等黏膜处发生疱疹，破裂后形成溃疡。分批出现：病程中同一部位可见斑丘疹、水泡和结痂同时存在。后期出现的斑丘疹未发展成水泡即隐退。自限性：10天左右自愈。儿童患者症状和皮疹均较轻，成人患者症状较重，易并发水痘肺炎。免疫功能低下者，易出现播散性水痘，皮疹融合成大疱。妊娠期感染水痘，可致胎儿畸形、早产或死胎。产前数日内患水痘可发生新生儿水痘，病情常较危重。除了上述典型水痘外，可有疱疹内出血的出血型水痘，病情极严重。还可有因继发细菌感染所致坏疽，皮肤大片坏死，可因败血症死亡。临床表现与诊断7水痘并发症细菌感染神经系统合并症：脑炎脑膜炎脊髓炎小脑炎等肺炎Reye’s综合症其他睾丸炎、关节炎、心肌炎、血管球性肾炎、肝炎、眼虹膜炎等8•俞慧，段恕诚等。水痘的流行病学及临床特点。上海预防医学杂志。1998;10(1):26－28。Jacksonetal,1992Totalexceeds100%assomechildrenhadmultiplediagnoses健康儿童患水痘后住院诊断的并发症9带状疱疹新生儿水痘水痘10水痘临床要点潜伏期14-16日（10-21日）皮损多形态，向心性分布粘膜（眼结膜、角膜、口腔、阴道等）可出疹成人症状重，并发症多，病死率高95%为显性感染，传染性极强实验室检查血常规：WBC总数正常或稍增高。疱疹刮片：用吉姆萨或瑞氏染色后镜下可查见多核巨细胞，用苏木素-伊红染色可查见核内包涵体。血清学检查：常用酶联免疫吸附法、补体结合试验等检测特异性抗体。补体结合抗体于出诊后1~4天出现，2~6周达高峰，6~12个月后逐渐下降。血清补体检查有可能发生与单纯疱疹病毒抗体的交叉反应。病原学检查：（1）病毒分离取病程3~4天疱疹液种于人胚成纤维细胞，分离出病毒后可作进一步鉴定。（2）抗原检查对病变皮肤刮取物，用免疫荧光法检查病毒抗原。可用直接免疫荧光法检查疱疹基底刮片或疱疹液中的疱疹病毒抗原；亦可检测患者血清中的带状疱疹抗体，若病程中抗体效价升高4倍以上，则有诊断意义。其方法敏感、快速，并容易与单纯疱疹病毒感染相鉴别。（3）核算监测用聚合酶链式反应（PCR）检测患者呼吸道上皮细胞核外周血白细胞中的病毒DNA，是敏感、快速的早起诊断方法。流行病学传染源：病人是唯一的传染源。传播途径：呼吸道飞沫、直接接触传播、接触被污染的用具传播易感人群：本病传染性极强，人群对水痘普遍易感。易感儿童接触后90%发病，6个月以下婴儿较少见。孕妇患水痘时，胎儿可被感染。病后可获持久免疫，二次感染发病者极少见，但以后可发生带状疱疹。流行病学流行特征地区分布：在全世界都有发病。时间分布：在温带地区，水痘发病没有明显的季节变化，在冬季和早春发病率最高。在美国，3月和5月发病率是最高的，9~11月发病率最低。在热带地区水痘季节性发病不明显。带状疱疹发病没有季节性，全年都有病例发生。传染性：病毒存在于病人上呼吸道和疱疹液中，发病前1~2天至皮疹完全结痂为止均有传染性。易感儿童接触带状疱疹病人后，也可发生水痘。水痘具有高度传染性。他的传染性没有麻疹强，但超过流行性腮腺炎和风疹，水痘在家庭易感接触者中的二代发病率高达90%。14免疫预防水痘疫苗的发展简史1954年，Weller等首次分出VZV，证实水痘与HZ是同一病原1974年，日本高桥教授分出并减毒获oka疫苗株1986年，日本、韩国批准儿童免疫1995年，美国批准儿童、易感青少年及成人免疫1997年，进口疫苗进入我国，国内数家陆续上市基本特性减毒活疫苗（冻干）每剂含活病毒2000PFU以上安全性：健康人发热出疹率5％免疫原性：易感者95%以上抗体阳转16水痘疫苗接种:欧洲专家组推荐所有12-18月龄的健康儿童以及所有13岁前的易感者进行常规疫苗接种无确切水痘史的青少年和成人进行补种接种:在接触或传播疾病高危环境中的无免疫力的医务人员所有高危者•GershonAA,RentierB.Varicellavaccinationofhealthychildren-achallengeforEurope.EurJPaediatr(submitted)17水痘疫苗接种：其他国家的推荐日本：儿童常规普种韩国：儿童常规普种乌拉圭：儿童常规普种加拿大：所有12月龄儿童及以上的易感者芬兰：所有12月龄以上无水痘病史的儿童和青少年免疫澳大利亚:所有18月龄至12岁没有水痘病史的儿童卡塔尔,意大利,台湾,Bahrein(UMV)…常规接种程序接种对象：主要建议无水痘史的成人和青少年应该接种，易感人群主要是12月龄-12周岁的健康儿童，尤其是没有禁忌症的12~18月龄的儿童。特殊人群：1.工作或者生活在高度可能传播的环境中的人，如幼儿园教职工、小学教师、大学生、军人；2.与发生严重疾病或者并发症为危险者的密切接触者，如卫生工作者、儿童白血病及其他免疫功能不全和接受类固醇类药物治疗的儿童和家属等；3.未妊娠的育龄妇女；4.国际旅行者。常规接种程序1～12岁的儿童接种一剂量(0.5ml)；13岁及以上的儿童、青少年和成人接种2剂量，间隔6-10周。儿童及成人均于上臂皮下注射，绝不能静脉注射。疫苗应通过提供的稀释液复溶，并应完全溶解。应在消毒剂完全挥发后再行接种。对于健康人，水痘减毒疫苗可与其他减毒活疫苗或灭活疫苗同时接种；对于免疫缺陷患者及其他高危人群，水痘减毒疫苗可与其他灭活疫苗同时接种。但均需接种于不同部位，且不能在注射器中混合。北京市免疫程序2013年，北京市疾控中心组织专家讨论通过了《北京市水痘疫苗使用技术指南（实行）》，指南推荐北京市学龄前儿童按照统一的免疫程序接种2剂次水痘疫苗。1-12岁儿童常规免疫接种程序第一剂：满18月龄，接种第一剂第二剂：满4岁，接种第二剂注：已接种过1剂、年龄为4-12岁者，应接种第2剂，与前剂至少间隔3个月。高危人群接种程序1-12岁：无水痘疫苗免疫史、年龄为18月龄-3岁者，接种第1剂后，满4岁接种第2剂，并与前剂至少间隔3个月；无水痘疫苗免疫史、年龄为4-12岁者接种2剂，两剂至少间隔3个月；曾经接种过1剂、年龄为4-12岁者，应接种第2剂，与前剂至少间隔3个月。13岁及以上：接种2剂（仅适用提供13岁以上接种程序的疫苗）。暴露后的预防美国和日本的有关资料显示，暴露后3天内甚至5天内使用水痘疫苗，均能有效的阻止疾病的发生或降低严重疾病发生的程度。因此暴露后应立即接种疫苗。如果暴露后不引起感染，那么暴露后立即接种可以对以后的暴露提供保护。如果暴露后出现了感染，没有证据表明接种增加疾病的潜伏期或疫苗疾病前驱期疫苗相关副反应的风险。尽管在暴露后使用水痘疫苗在医院内有一定额作用，但推荐和首选医务人员于暴露前接种疫苗，这样可以更有效的预防医疗机构发生水痘。在一些特殊单位（如幼儿园和学校），水痘暴发可以持续6个月以上。而水痘疫苗可以成功的控制这种暴发流行。目前美国ACPI推荐第2剂水痘疫苗接种以控制水痘暴发。水痘暴发时，在资源许可的条件下，接种了1剂次水痘疫苗的人应接种第2剂次水痘疫苗。两剂次接种必须有适当的间隔时间（12月龄至12岁的间隔为3个月，13岁以上的人至少间隔4个星期）。