高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理-讲课版

1高危妊娠患者剖宫产手术的麻醉处理北京大学人民医院麻醉科张欢2孕期及分娩危险增加的因素妊娠期高血压疾病，产前出血（前置胎盘，胎盘早剥），产后出血（胎盘滞留，宫缩乏力），羊水栓塞心脏病，糖尿病，慢性肾衰，神经病变，镰状细胞贫血，哮喘，肥胖，药物滥用早产(37周)，过期妊娠(42周)，多胎，宫内发育迟缓胎位异常（臀位，枕横位），脐带受压（脱出，绕颈），急产，宫内感染怀孕相关因素：怀孕无关因素：胎儿因素：母婴风险增加因素：3高危产妇麻醉管理原则维持产妇的心血管功能和氧合减少对子宫-胎盘血流的影响创建无痛的手术条件婴儿娩出后没有药物影响4我们将要讨论：妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理妊娠期高血压疾病患者的麻醉产科出血前置胎盘和胎盘早剥患者的麻醉宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题妊娠合并DIC的麻醉处理妊娠期血小板减少症患者的麻醉羊水栓塞及其急救处理妊娠合并心脏病患者的麻醉管理5妊娠期高血压疾病病因不明（免疫机制、胎盘浅着床、血管内皮细胞受损、遗传因素、营养缺乏、胰岛素抵抗）妊娠20周以后至产后2周临床表现：水肿、高血压、蛋白尿三大症候群，重度可伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷发病率9.4%（国外7～12%）一、概述6二、妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压子痫前期子痫血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，产后12周恢复正常。尿蛋白(-)，伴上腹部不适或血小板减少轻度重度慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压高血压孕妇妊娠20周前无尿蛋白，出现尿蛋白≥300mg/24h；血压升高或血小板＜100×109/L7轻度和重度子痫前期的比较轻度重度收缩压（mmHg）≥140≥160舒张压（mmHg）≥90≥110尿蛋白≥300mg/24hr，+～++≥2g/24hr，+++～++++尿量＞500ml/24hr≤500ml/24hr头痛无有视物模糊无有上腹部疼痛无有右上腹疼痛无有肺水肿无有紫绀无有HELLP无有血小板计数＞100,000/mm3＜100,000/mm3HELLP：hemolysis，elevatedliverenzymes，lowplatelets8三、妊娠期高血压疾病的病理生理（一）全身小动脉痉挛（二）水钠潴留升压系统和降压系统平衡失调，血管壁对某些升压物质（如血管紧张素Ⅱ）的反应性增强，从而使全身小动脉，特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛，导致各器官供血不足，外周阻力增高，产生高血压等一系列症状体征。可能由于肾小球滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加，也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留，组织水肿，体重异常增加。9病理生理改变子宫缺氧、水肿、出血，出现头昏、头痛、恶心、呕吐，重者抽搐、昏迷，脑疝形成而致死亡。心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死，加之血液粘稠度增加，外周阻力增加，心脏负担加重，左心衰，肺水肿。胎盘出血、坏死、梗塞、功能不全。胎儿宫内生长发育迟缓（IUGR），胎死宫内，胎盘早剥。脑心脏肾血流量减少，组织缺氧，血管通透性增加，蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛，发生血管内凝血，纤维蛋白沉着，肾小球滤过率减少，出现尿少，肾功衰竭。肾脏谷丙转氨酶升高，黄疸。门静脉周围局限性出血，肝坏死、肝包膜下出血。肝脏眼底渗出、出血，甚至视网膜剥离，出现眼花、视物模糊，甚至失明。眼血液血管痉挛致血液浓缩，容量相对减少。HELLP10重度子痫前期的呼吸系统变化通气/血流比值失衡，但通常氧分压尚处正常；气道水肿，造成呼吸窘迫和插管困难；肺水肿（心衰，循环超负荷，惊厥时误吸）；11水钠潴留体液和蛋白从血管内转移至血管外+蛋白尿（血容量不足，低蛋白血症，血液浓缩）平均血浆容量：子痫前期产妇较正常产妇低9%，严重者低30-40%1213四、妊娠期高血压疾病的治疗左侧卧位，减轻腹主动脉和IVC的压迫镁：解痉调节细胞离子的代谢及钠泵的转运，消除脑水肿，降低CNS兴奋性降低机体对加压物质的敏感性作用于神经肌肉接头，降低肌肉兴奋性减少脑细胞耗氧，降低颅压，抑制抽搐提高孕妇和胎儿血红蛋白对氧的亲和力解除子宫血管平滑肌痉挛，增加胎盘血流注意：监测血清镁浓度、膝反射、呼吸、尿量、心律及心率、呼吸、胎心14血清镁浓度与全身效应的关系血清镁浓度（mmol/L）全身效应0.8~1.2正常水平（治疗有效浓度1.7～3mmol/L）＞2.0血压下降，皮肤潮红＞3.2抑制心脏传导，QRS增宽，P-Q延长，恶心呕吐4.8~6.0神智淡漠，呼吸减慢，深反射抑制、肌无力或麻痹＞7.2完全性传导阻滞，心跳骤停15降压药肼苯哒嗪，柳胺苄心定，心痛定，压宁定，尼卡地平扩容晶体液，5%白蛋白镇静剂+吸氧利尿剂安定，咪唑安定，苯巴比妥钠速尿，甘露醇16五、妊娠期高血压疾病的麻醉管理（一）术前评估病情严重程度临床表现及器官受累情况气道评估液体状态血压控制情况，镁使用情况（膝反射、呼吸、心电图）血压控制在140～155/90～105mmHg实验室检查：CBC，肝肾功能，凝血功能术前补充血制品，纠正凝血异常17（二）麻醉选择连续硬膜外麻醉首选，降低外周血管阻力和心脏后负荷包括妊娠期高血压疾病合并心衰、子痫前期和子痫患者禁用于凝血异常、PLT减少、使用肝素治疗及休克昏迷患者腰麻-硬膜外联合麻醉腰麻对血流动力学的影响，预先补充容量单纯腰麻全麻禁忌硬膜外麻醉患者，Rapid-sequenceinduction18（三）麻醉管理充分吸氧，保持安静，避免刺激，镇痛完善低血压的处理：原因：术前限制入量，利尿，血管收缩，麻醉平面过高，仰卧位低血压综合征处理：吸氧+左推子宫+加快输液+小剂量麻黄素+控制麻醉平面高血压的处理（见于重度子痫前期、子痫）防止出现心衰、肺水肿、脑出血评价麻醉效果，镇痛药降压药（尼卡地平、压宁定、硝普钠）全麻19术中抽搐麻醉管理吸氧、镇静、保护气道，防止误吸，降压，全麻可能出现的问题包括：左心衰，肺水肿，脑出血，胎盘早剥大出血，DIC，产后循环衰竭，急性肾衰原因：脱水，低钠血症，低血容量，术前准备不充分监测：常规监测，ABG，必要时AL，CVP，Swan-Ganz20做好新生儿窒息的抢救准备术毕转入ICU术后镇痛麻醉管理21产科出血产前出血产后出血前置胎盘胎盘早剥子宫收缩乏力胎盘滞留22正常胎盘应附着于远离子宫颈内口的子宫体部。当孕卵种植于子宫峡部或其附近，随着生长发育，胎盘位于或覆盖于子宫颈内口或其附近一、前置胎盘23发病率0.6～1.0%原因不清，好发于多产妇及高龄产妇临床特点：无原因、无痛性突发阴道出血可引起：胎位异常宫缩乏力宫颈撕裂和子宫下段破裂胎盘剥离延迟感染和空气栓塞血栓性静脉炎胎儿死亡率增高24二、胎盘早剥凡位置正常的胎盘，在妊娠20周以后至胎儿娩出前的任何时期从子宫壁分离称为正常位置胎盘早期剥离，简称胎盘早剥25发病率0.5～2.3%原因不清，血管病变（妊娠期高血压疾病）；创伤；精神临床特点：阴道出血，腹部疼痛，与剥离面积及出血量有关可引起：休克，胎死宫内，DIC，急性肾衰26三、前置胎盘和胎盘早剥的麻醉处理应特别注意产妇的术前出血情况生命体征，血红蛋白，凝血功能做好输血输液，抗休克治疗准备开放外周静脉（16G），输入浓缩红细胞，FFP，新鲜血，血小板麻醉选择：监测：常规监测，AL，CVP，凝血功能，ABG连续硬膜外麻醉（首选），全麻（凝血异常，DIC，血流动力学不稳定，Rapid-sequenceinduction）及时，监测27四、宫缩乏力性产后出血的麻醉相关问题是最常见、最复杂乃至威胁产妇生命的严重并发症胎儿娩出后24hr阴道出血量≥500ml，或产后2hr内出血≥400ml输血输液，静脉通路（大口径），维持血流动力学稳定维持患者体温、吸氧、酸碱平衡，防止DIC使用宫缩剂缩宫素10u（宫体）+10u（输液小壶）+20u（入500ml静滴）麦角新碱0.2～0.4mg（宫体或iv.bolus），高血压前列腺素类药物：米索200ug，舌下含化；欣母沛（宫体）28五、妊娠合并DIC的麻醉处理凝血系统活化失控，微循环中血小板聚集，形成微栓，血小板和促凝物质大量消耗胎盘滞留，胎盘早剥，羊水栓塞，重度妊娠期高血压疾病，在我国DIC病因中列第三位（感染、恶性肿瘤）创口部位广泛严重渗血，血管穿刺部位周围出血，严重休克，微血管栓塞DIC特点产科病因：临床表现：29临床常用的DIC实验室检查①出血时间（BT）②凝血时间（CT）③血小板计数（Pltcount）④凝血酶原时间（PT）⑤凝血酶原激活时间（aPTT）⑥纤维蛋白原（FIB）（妊娠后期显著增高）⑦凝血酶时间⑧葡萄球菌凝集试验⑨血浆鱼精蛋白副凝试验⑩乙醇胶试验11优球蛋白溶解试验12纤维蛋白降解产物13蛇毒致凝时间14鞣酸化红细胞间接血凝试验15乳胶颗粒凝集试验16纤溶酶原活性测定DIC筛选试验DIC确证试验DIC的诊断：1.有诱发DIC的原发病因2.有DIC的临床表现，严重异常出血、微血管栓塞、严重休克3.DIC筛选试验三项阳性，或筛选试验两项加确证试验一项以上异常3031r时间:曲线散开达2mm的时间，纤维蛋白凝块开始形成。4-8minFFPk时间：r时间后曲线散开达20mm的时间，凝血酶恒定时间，纤维蛋白交叉联结形成凝块的时间。1-4min纤原，复合物，FFPα角：20mm切线，血凝块形成速度，47-74°MA：曲线分开最大距离，反映血小板的数量和功能。55-73mm。血小板32正常凝血因子减少，低钙，低温血小板减少或功能不好纤溶亢进高凝33妊娠合并DIC的治疗治疗原发病因，促进子宫收缩排除对DIC发展的不利因素改善心输出量、恢复血容量、提高血压、纠正休克、防止缺氧、维持水电酸碱平衡输血和补充凝血物质浓缩红细胞，FFP，PLT，凝血酶原复合物肝素必要时行子宫切除术34六、妊娠期血小板减少症主要原因：妊娠期高血压疾病，子痫前期；妊娠期血小板减少症特发性血小板减少性紫癜（ITP）麻醉风险：穿刺置管出血、硬膜外血肿血小板计数的底限存有争议麻醉方法选择：连硬外，腰麻（细针），全麻正常妊娠期间PLT即可降低20%；＜150×109/L，7%；＜100×109/L，0.5～1%血小板计数35羊水栓塞及其急救处理一、概述分娩过程中，羊水进入母体循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾衰或呼吸心跳骤停等一系列严重的临床表现发病率：国内1:14,000，北京1:4,800,000死亡率：70%病因：羊水进入母体循环，引起肺栓塞羊水中促凝物质，引起DIC羊水中某些物质致敏，引起过敏性休克36二、病因（高危因素）胎膜破裂或人工破膜后宫缩过强或强直性收缩子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦过期妊娠死胎37三、病理生理羊水栓塞病理生理改变示意图38羊水栓塞DIC示意图39四、临床表现突发凶险，心肺功能抑制，呼吸心跳骤停，脑缺氧及凝血障碍。心肺功能抑制：突发寒战、咳嗽、烦躁、呕吐，随后呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心动过速、血压下降、休克，肺水肿，心跳呼吸骤停凝血障碍：产后出血，广泛渗血，休克肾衰：少尿，无尿，尿毒症40五、抢救呼吸：加压给氧，气管插管，机械通气肺动脉高压：盐酸罂粟碱：30～90mg，静滴，解除肺血管痉挛654-2或阿托品：解除血管痉挛，松弛支气管平滑肌酚妥拉明：5～10mg，舒张血管心跳骤停：心脏按压心衰：血管活性药，利尿药抗过敏：地塞米松，氢化可的松，氯化钙抗休克：补液，维持酸碱电解质平衡41DIC高凝期：肝素DIC低凝期（继发纤溶亢进）：补充凝血因子，血小板，FFP，纤维蛋白原，凝血酶原复合物抗纤溶治疗：氨甲环酸，抑肽酶（停用）防治肾衰：有效容量，灌注压，利尿药，透析42妊娠合并糖尿病患者的麻醉管理一、妊娠合并糖尿病的特点：受妊娠生理变化的影响，体内多种激素对抗胰岛素作用；胎盘可能对胰岛素有破坏作用；上述原因引发糖尿病或使症状加重，酮症酸中毒；