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早期肾损伤的生化诊断由于准备时间不足本课件非完全原创，节选自某医大实验诊断教研室生化肾功部分课件（主要内容见本科教材），希望下次能让大家看到自己原创的东西•一、肾小球性微量蛋白•二、尿低分子量蛋白•三、尿酶的检测•尿蛋白•蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋白质含量实际已有微量的增加。为早期发现肾脏疾病，必须做一些尿中微量蛋白的检测，以监测肾脏以及某些其它器官的功能状态，提供可靠的生化指标。随着免疫化学技术的发展，已能检测纳克/ml（ng/ml）水平的微量蛋白尿，对肾脏及肾脏有关疾病的早期诊断具有重要的意义。•尿蛋白是尿液中出现超过正常量的蛋白质。可分为•1、肾小球性蛋白尿：肾小球通透性增加，过量的蛋白质进入原尿，超过肾小管的重吸收能力时，产生蛋白尿。•2、溢出性蛋白尿：血浆中低分子蛋白质过多，大量进入原尿，超过了肾小管的重吸收能力，产生的蛋白尿。•3、肾小管性蛋白尿：近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失时，产生的蛋白尿•对尿蛋白进行定性和定量检查，是肾脏疾病诊断的一个粗筛实验。•我们常用的尿蛋白定量检查是24h尿蛋白定量，收集24h尿液，测定尿中ALB，也可对尿蛋白进行电泳分析。一、肾小球性微量蛋白尿微量蛋白检测目的在于早期发现肾脏疾病。肾小球滤过膜通透性增加和滤膜的静电屏障受损，使肾小球滤液中的蛋白质增加，若超过肾小管重吸收的阈值，尿中出现高分子蛋白，构成肾小球性蛋白。二、尿低分子量蛋白•尿低分子量蛋白是一组能自由通过肾小球滤过膜而在肾近曲小管全部吸收的蛋白。此组蛋白尿排量增加是肾近曲小管受损的标志。此组蛋白主要有视黄醇结合蛋白（RBP）、β2-微球蛋白（β2m）、α1-微球蛋白（α1m）、和Tamm-Horsfall蛋白（THP）。•⒈β2-微球蛋白（β2m）测定β2-微球蛋白（β2m）是一种相对分子量小的蛋白质，分子量为11800，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成β2m的能力非常强。由于β2m相对分子量小，进入血循环的β2m可从肾小球自由滤过，约99.9％被近端小管重吸收，仅0.1％由终尿排出体外。β2m几乎全部在肾进行分解代谢而不会以原形重吸入血而影响浓度。肾病患者β2m合成速度比正常高4-7倍。•测定血清和尿液β2m目前主要用酶联免疫抑制试验。••肾小球滤过率（GFR）及肾血流量降低，则血清β2m升高，β2m与GFR呈直线负相关。当肾小球滤过功能减退，β2m即开始上升，故测定血清β2m能较好地了解肾小球滤过功能，并且较血肌酐浓度增高更早、更显著；肾移植成功后血清β2m很快下降，甚至比血肌酐浓度下降更早，当发生排异反应时，由于肾功能下降及排异引起的淋巴细胞增多而使β2m合成增加，血清β2m常升高，且往往较血肌酐升高早更明显。•尿液β2m升高是反应近端小管受损的非常灵敏和特异的指标：近端小管是β2m在体内处理的唯一场所，故近端小管受损时尿β2m浓度明显增加，说明肾小管重吸收障碍，称为肾小管性蛋白尿，以区别于以白蛋白为主的肾小球蛋白尿，可用来鉴别上、下尿路感染。上尿路感染时，尿β2m浓度明显增加，而下尿路感染时则正常。肾移植时无排异反应者，尿β2m不高，当出现急性排异反应，在排异期前数天即见尿β2m明显升高，在排异高危期定期测定有一定价值。在判断尿β2m升高的临床意义时，必须考虑血β2m浓度。在肾小球损伤、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等致血清β2m明显升高，超过肾小管重吸收极限时，尿中β2m均增加。三、尿酶的检测•正常尿含酶量极少，肾脏疾患时血液中以及肾组织中的某些酶可在尿中出现，从而使尿酶活性发生改变，这些改变和肾脏病变有关。目前已知尿酶有40多种，认为对肾脏疾病较有诊断价值的尿酶约有10多种，主要有：乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、亮氨酸氨基肽酶（，LAP）等属于反映代谢的酶；溶菌酶（LYS）、β-葡萄糖苷酸酶（β-GLU）、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等为溶酶体的酶；γ-谷氨酰转肽酶（，γ-GT）和丙氨酸氨基肽酶（AAP）是反映近端肾小管刷状缘功能的酶。•1、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）NAG是一种溶酶体酶，相对分子量约130000-140000，广泛分布于各组织中，血液中的NAG因相对分子量大，不能经肾小球滤过，肾小球功能正常时，尿中NAG不是来自血浆。肾组织特别是肾小管上皮细胞含有丰富的NAG，其浓度远高于输尿管及下尿道，一般认为尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标志。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害。肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，甚至早于肾功能的改变。•NAG在尿中比较稳定，检测方法相对简易，检测值可靠，并较其它尿酶更敏感地反应肾脏病变。肾小球-肾小管损伤标志物的组合分析•肾小球滤过功能一般以肌酐清除率作为常规评价指标，选择性尿白蛋白的测定是肌酐清除率的协同指标，这两个指标的应用对肾小球滤过功能的早期损伤的评价已比较完善。•血尿素氮、血肌酐和血尿酸的测定，仍为临床常用的反应肾小球功能的标志。由于肾脏可通过肾小管排泄肌酐，故肾脏疾病早期血清肌酐通常是不高的，直至肾功能实质性损伤时，血清肌酐值才增高，所以血肌酐测定对晚期肾脏病临床意义较大。同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有帮助。正常情况下尿素氮与肌酐之比为（15-24）：1。在肾脏疾病，血清尿素氮增高比肌酐更明显，由于肾前原因（特别是严重肠道出血）引起尿素氮值明显增高。由于尿道阻塞而使非蛋白含氮化合物滞留，则将出现尿素氮及肌酐值同时成比例增高。在严重肾小管损害时，尿素氮与肌酐之比可降低至10：1。•肾小管重吸收功能一般以α1m、β2m和RBP等作为评价指标，这类低相对分子量蛋白质容易通过肾小球滤膜，绝大部分又被肾小管重吸收。一旦尿中出现，即反应了肾小管重吸收功能障碍。•临床可选用白蛋白作为肾小球滤过功能标志物，α1m作为肾小管功能标志物，以弥补常规尿酶联试纸和镜检漏检的肾小球性和肾小管性蛋白尿。•对于近端小管的损伤可用NAG、ALP作为标志，NAG较灵敏，非特异性的ALP可作为近端小管的补充标志物。髓袢损伤标志物以THP为主。•这些标志物的应用（表11-2）使肾脏疾病在可逆转的阶段就可得到诊治，对肾脏疾病的早期诊断治疗提供了可能性。表11-2肾小球-肾小管损伤的标志物损伤部位可检出的标志物肾小球选择通透性白蛋白（Alb）、运铁蛋白（Tf）、IgG、α2-巨球蛋白（α2-MG）肾小管重吸收α1-微球蛋白（α1m）、β2-微球蛋白（β2m）、视黄醇结合蛋白（RBP）、溶菌酶（LYS）近端小管刷状缘γ-谷氨酰氨基转移酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基肽酶（AAP）近端小管溶酶体N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β-葡萄糖苷酸酶（β-Glu）肾小管胞质乳酸脱氢酶（LDH）肾小管髓袢厚壁升支Tamm-Horsfall蛋白（THP）