人为失误

人为失误2020年12月29日山东临工工程机械有限公司第2页【盘点台湾重大空难：人为失误维修失当酿祸】台海网据国际民航组织去年公布的一项调查指出，台湾是全球飞机失事率最高的地区之一，过去10多年飞行失事率是美国的10几倍，也较大陆高出许多。1981年“远航空难”、2002年“华航空难”原因：飞机维修失当在空中失压而坠毁此次马航客机失联，曾有人分析是因飞机曾在上海浦东机场发生碰撞，造成机翼受损引发金属疲劳，导致飞机解体。这个原因在空难历史上并不少见，其中就包括台湾两起空难事故。1981年8月22日，台湾“远东航空公司”一架波音737客机由台北飞往高雄途中，在苗栗县上空爆炸坠毁。机上104名旅客及6名机员全部罹难。事后，经调查发现，该机于当年8月5日，从台北飞往高雄时，也曾发生机舱失压的状况，后机体有严重腐蚀，导致机身蒙皮破裂，进而解体失事。案例1：山东临工工程机械有限公司第3页而2002年5月25日，台湾华航CI611班机在澎湖附近海域坠机，机上乘客和机组人员共225人全部死亡，则是台湾近年来最令人震惊的空难。与马航失联客机一样，CI611班机的事故发生得非常突然，事故发生前飞行员与地面塔台间的联络一切正常没有前兆，雷达记录显示CI611在坠毁时曾先分裂成四大块结构后才坠入海中。后调查员发现其中一块机尾蒙皮有修补过的现象，并有浓烈燃料味，证实该块蒙皮有严重金属疲劳的现象，经翻查肇事飞机的维修记录后，继而发现了整个空难的始末：1980年2月7日，该航机曾在执飞时因机尾擦地损伤机尾蒙皮，当天被运回台湾进行临时维修。但华航仅用一块面积与受损蒙皮相若的铝板覆盖该处，并没有依波音所订的维修指引把整块蒙皮更换，该修补部分因此累积了金属疲劳的现象。该处裂开后，造成飞机机尾脱落并失控，最后因失压和失控坠毁。案例：山东临工工程机械有限公司第4页1994年“名古屋空难”、1998年“大园空难”原因：人为操作引发的空难马航客机失联，虽有分析高空巡航阶段人为操作失误可能性不大，但因为糟糕的天气因素，导致人为操作致命失误的例子并非没有，而在台湾空难史上，人为操作失误导致飞行事故的例子也有不少。1994年4月26日，中华航空一架编号为B-1816的空客A300-600R于台湾桃园国际机场起飞，在名古屋机场降落时不幸坠毁，造成264人（153名日本籍乘客）死亡，仅有7人生还。此次事故又被称作华航“名古屋空难”，是台湾航空史上伤亡最严重的空难。后经调查，事故发生原因是飞机在按ILS自动进近过程中副驾驶意外碰到复飞按钮，机组断开自动油门试图改人工着陆，但未切断自动驾驶，飞机在自动驾驶的控制下继续保持复飞姿态，人机发生对抗，导致飞机失速坠毁。案例：山东临工工程机械有限公司第5页未料，4年之后，华航再一次因为人为操作失误，引发空难。1998年2月16日15时27分，华航又一架编号为CI676的空客A300-600R，自印尼峇里岛飞返中正机场，准备降落中正国际机场05L跑道之时，失速坠毁于机场旁的国际路二段（台15线）715号到721号间，撞塌一间房屋和一辆汽车后引发大火，造成包括机上196名乘客、机组人员及地面上6人共202人死亡，此次事故被称作华航“大园空难”。经调查，事故原因为降落时因偏离航道，机长打算重飞而拉起机头，却未注意到速度不足不可拉大攻角，当场失速坠毁于临近道路并冲进民宅。案例：山东临工工程机械有限公司第6页案例2：香港海洋公园人为失误导致59条鱼死亡（人民网香港7月14日电）人民网香港7月14日电香港海洋公园“海洋奇观”馆两个小型鱼缸内59条鱼于本月3日清晨被发现集体死亡，公园方面今日承认此次事件是由人为失误引发。据悉，死亡的59条鱼中包括于园内繁殖的一条幼年狗侣竹鲨及两条黑点土鯆，以及几条梭罗鱼及花鲈等。海洋公园承认事件是由人为错误引起，表示将采取纪律处分肇事员工、检讨工作程序以及加设额外感应器等手段处理这起事件。海洋公园方面在接受调查时表示，鱼类的死因主要是缸内的含氧量偏低，导致窒息。而缸内含氧量低于正常值又是因为工作人员未能及时启动造浪功能，为鱼缸提供已过滤的池水。公园负责人同时表示，在正常情况下，当维修水缸或为鱼类治疗时，造浪功能会被暂时关闭6个小时，不会影响缸内鱼类健康。然而，在鱼类集体死亡事件的前一天，造浪功能因进行池水处理项目而被关闭，完工后又未被及时重启，导致鱼缸内含氧量下降，鱼类死亡。山东临工工程机械有限公司第7页人为失误，即人的行为失误，是指工作人员在生产、工作过程中导致实际要实现的功能与所要求的功能不一致，其结果可能以某种形式给生产、工作带来不良影响的行为。换句话说，人为失误就是工作人员在生产、工作中产生的错误或误差。人为失误可能发生在计划制定、工程设计、制造加工、设备安装、设备使用、设备维修以至于管理工作等各种工作过程之中。人为失误可能导致物的不安全状态或人的不安全行为。其实人的不安全行为本身也就是一种人为失误，所不同的是不安全行为往往是事故直接责任者或当事者的行为失误，是人为失误的特例。另外，管理失误也是一种人为失误，并且是一种更加危险的人为失误。一般来说，在生产、工作过程中人为失误是难以避免的，但是可以通过管理和技术上的措施降低人的失误率。一、人为失误的概念山东临工工程机械有限公司第8页按人为失误产生的原因可以分为随机失误、系统失误和偶发失误三种类型。人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生了不良的影响。关于人失误的性质，许多专家进行了研究。其中，约翰逊对于人失误问题做了如下的论述：(1)人失误是进行生产作业过程不可避免的副产物，可以测定失误率。(2)工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来防止人失误较对人员进行说服教育、训练更有效。(3)关于人失误的许多定义是不明确的，甚至是有争议的。(4)某一级别人员的人失误，反映较高级别人员的职责方面的缺陷。(5)人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解决安全管理问题，或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会取得长期的成功。(6)惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。一、人为失误的概念山东临工工程机械有限公司第9页人为失误(humanerror)指人违背人机系统设计规定的工作模式所造成的错误。其结果有可能使人机系统蒙受人、财、物、时间的损失。人为失误是人机工程学的主要研究内容之一。人为失误也包括在人机系统设计中在方法和技术方面的失误，以及系统管理方面的失误。调查表明，人为失误是发生生产事故的主要原因，因此，对人为失误进行深入的研究，有助于提高人机系统的可靠性，减少生产事故的发生。一、人为失误的概念山东临工工程机械有限公司第10页人为失误的分类：1、极限失误——导致操作失败的一种程序上失误。2、设计失误——设计不周引起的失误。3、操作失误——因操作不正确引起工作失败，程序上的失败，包括使用错误的程序，使用不当的工具，也包括动机上的失误。4、记忆与注意失误——忘记、看错、想错等。5、过程失误——确认失误、解释失误、判断失误，以及操作过程中的失误。工业生产中人为失误造成的危害，是不言而喻的，轻则造成时间浪费、任务失败，重则造成财物、资产损伤、人员伤亡。二、人为失误的分类山东临工工程机械有限公司第11页人为失误的分类方法很多，常用的有按失误原因分类、按故障源分类、按失误内容分类、按人员子系统的测试和评价分类等。按失误原因分类在此分类中，将设计时的人为失误视为原生性人为失误，由此而引起的人为失误视为次生性人为失误。(1)操作者的特异性失误，指起因于操作者个人特性的人为失误，如体质、动机、技术水平、责任心等。(2)状态失误，指起因于设计的人为失误，如设计时未能充分考虑人的因素等。按故障源分类主要分为6类：(1)设计失误，如控制器或显示器的设计不符合人机工程学原则；(2)制造失误，如材质不合格、接错线等；(3)检查失误，如忽视了质保体系和安全方面的各项规定，接受了不符合规定的原材料、零部件、器件及操作和管理方法等；(4)维修保养失误，如按图纸和使用说明书作调试、保养、维修时的失误；(5)操作失误，如执行了不需要的或错误的操作步骤等；(6)运输中的失误，如搬运、装卸时发生了撞击、跌落、散落等。二、人为失误的分类山东临工工程机械有限公司第12页按失误的内容分类有以下6类：(1)设计失误，由于设计不周引起的失误；(2)遗漏失误，包括主意失误和记忆失误等；(3)信息加工失误，在信息加工过程中的确认解释、判断等的失误；(4)终端失误，导致操作失误的程序上的失误；(5)操作失误，采用不正确的方法操作引起的失误；(6)混合失误，由机电失误与人为失误叠加构成的失误。按人员子系统测试和评价分类此分类法是美国用于对可能导致系统性能下降的人为失误作判断时用的分类法，有以下5类：(1)操作失误；(2)保养失误；(3)装卸和搬运失误；(4)保管失误；(5)计划外延迟。二、人为失误的分类山东临工工程机械有限公司第13页人为失误的生理特征人为失误与大脑意识水平有关。意识是脑干网状结构与大脑皮质相联系的产物，是指能清醒地觉察和灵敏地反应为特征的行为。人处于正常活跃状态时，各种机能都处于较高水平，不易发生人为失误。但这种状态难以持久，若因作业时间长而疲劳或进行单调重复的操作，则大脑的旧皮质会抑制新皮质的兴奋性，从而使人“发呆”、“走神”，容易发生知觉、记忆、决策、反应等方面的人为失误。例如对呈现在眼前的信号视而不见，因无精打采而不能及时做出反应或省略了操作步骤等。当人受到强烈的不愉快情绪的刺激或遭到威胁、遇到危险时，大脑皮质受到刺激而激发脑垂体分泌促肾上腺皮质激素，使人处于应激状态。应激状态既有积极的作用，又有消极的作用。从消极方面来看，有时会严重于扰甚至破坏新皮质的工作规律，使人做出过分的、非理智的、无效的反应，惊慌失措，失效率很高。因此，人为失误既可能是旧皮质的特性所致，也可能是新皮质在信息加工过程中受干扰造成的。三、人为失误的生理特征山东临工工程机械有限公司第14页【关键词】人为失误差错分类认知可靠性失误分析法（CREAM）航空安全目前,人为失误对飞行安全的重要影响已得到民航界的广泛认同。研究者多根据飞行事故/征候中人误进行分析,但实际上对于具体航空公司而言,事故/事故征候的数量过少,很难得到非常有意义的统计数据,位于金字塔底端的日常工作中的人为失误才是预防工作的重点。目前航空事故发生原因大部分都是人为失误,对人为失误类型、发生原因等进行分析,是查找系统中存在的缺陷及制定防范措施的重要依据。文章借鉴目前常用人为失误分析模型和方法,提出了起飞阶段人为失误分类与根原因追溯分析方法。该方法可用于指导航空公司日常飞行中人误事件的监控和分析,提高起飞阶段的安全水平。三、人为失误的生理特征山东临工工程机械有限公司第15页山东临工工程机械有限公司第16页山东临工工程机械有限公司第17页山东临工工程机械有限公司第18页山东临工工程机械有限公司第19页山东临工工程机械有限公司第20页山东临工工程机械有限公司第21页山东临工工程机械有限公司第22页山东临工工程机械有限公司第23页山东临工工程机械有限公司第24页山东临工工程机械有限公司第25页山东临工工程机械有限公司第26页山东临工工程机械有限公司第27页山东临工工程机械有限公司第28页山东临工工程机械有限公司第29页山东临工工程机械有限公司第30页