导管相关性血流感染--(1)

导管相关性血流感染中山大学附属第三医院特诊病区龙红霞导管相关性血流感染状况在美国：CRBSI院内最常见的感染之一(10~20%)，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心导管天）估计有10万～40万例导管相关性血流感染一项调查分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；2011年WHO估计，中低收入国家（包括中国）显著增加治疗费用：大约$40000/生还者显著增加住院时间：4~14天显著增加患者病死率：增加3～4倍导管相关性血流感染的后果导管相关性血流感染的定义1导管相关性血流感染的诊断2预防导管相关性血流感染的套餐行动4导管相关性血流感染的治疗5导管相关性血流感染的危险因素3导管相关性血流感染定义导管相关性血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection)指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。关于血培养的正确观念接种血液数量1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液010203040506070809010051015202530354045505560ml%RelativeYield导管相关性血流感染的诊断临床诊断标准（符合下列情况之一）静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）经血管介入性操作，发烧体温大于38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释导管相关性血流感染的诊断实验室诊断（保留导管）一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检导管外周静脉条件结果判断++CRBSI++导管较外周报阳时间快120分钟或者导管细菌浓度较外周高5倍CRBSI-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌--非CRBSI导管相关性血流感染的诊断实验室诊断（不保留导管）从独立外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，送细菌室培养导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+++/-CRBSI-++/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+--导管定植菌或污染菌---非CRBSICompanyLogo导管相关血流感染危险因素（外在因素）导管留置时间敷料的选择导管留置部位医护人员因素静脉高营养治疗导管的选择外在因素CompanyLogo导管相关血流感染危险因素（内在因素）原发疾病的严重度年龄自身免疫功能营养状态合并糖尿病内在因素原发疾病的严重度年龄自身免疫功能营养状态合并糖尿病内在因素CompanyLogo预防导管相关性血流感染的套餐行动置管后的预防置管前的预防最大化无菌屏障手卫生医护人员的培训健康教育CompanyLogo手卫生--最佳的临床实践CompanyLogo手卫生--最佳的临床实践容易产生遗漏手掌手背CompanyLogo手卫生--最佳的临床实践CompanyLogo临床实验证实，有效的手卫生能够显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐药金黄色葡萄球菌的影响在接触插管部位前后及插入、重置、触碰时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应该触摸该部位更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套手卫生--最佳的临床实践在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可手卫生--最佳的临床实践CompanyLogo最大化无菌屏障在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最高级别防护，包括佩戴帽子、口罩或无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单。CompanyLogoCRBSI的置管前预防插管部位皮肤的准备插管部位的选择插管方法的选择穿刺套装的选择CompanyLogo插管部位皮肤准备在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用0.5%洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则可选用碘剂或70%酒精。使用消毒剂后，应充分干燥后才行操作。CompanyLogo插管部位的选择外周及中心导管成人应该选择上肢部位进行插管儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均可当治疗持续时间超过6天时，应使用中心导管或经外周中心静脉导管（PICC）CompanyLogo中心静脉导管对于成人，应避免选用股静脉感染风险：股静脉＞颈内静脉锁＞锁骨下静脉当对成人放置非轨道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而非放置CVC插管部位应尽可能远离开放伤口插管部位的选择锁骨下静脉、颈静脉和股静脉3种不同插管部位导管相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静脉组总的感染并发症是其4.57倍减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切关注导管相关感染的发生插管部位的选择CompanyLogo插管方法的选择使用超声引导进行中心静脉置管（如果技术允许），以减少反复插管试探次数和机械损伤并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。当无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。CompanyLogoCRBSI的置管后预防穿刺点的观察插管部位敷料应用导管维护导管接头的消毒导管冲洗CompanyLogo使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决当敷料潮湿、松弛或明显污染时，应及时更换对于短期CVC置管部位，每3天更换纱布敷料插管部位敷料应用CompanyLogo对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应该每7天更换敷料。除非是患儿，因为移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有触痛、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应在彻底检查置管部位后更换敷料。插管部位敷料应用外周留置针成人3-5天更换一次，儿童有临床指征时更换CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指征时更换动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管导管维护用力擦拭输液接头！导管接头的消毒使用无针连接系统接入静脉输液管使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。CompanyLogo导管接头的消毒CompanyLogo导管接头的消毒CompanyLogo导管功能评估冲管封管A-AssessC-ClearL-LockA-C-L导管冲洗最佳实践标准导管冲洗抽回血--每次输液治疗前应检测导管的回血情况穿刺期间-评估短外周导管是否已被恰当放置留置期间-评估留置导管的开放情况无回血则说明导管功能丧失观察输液速度冲、封管是否困难导管功能的评估CompanyLogo湍流层流推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果冲管方法CompanyLogo冲管装置的选择一次性预冲式导管冲洗器CompanyLogo方法1（普通肝素帽）•推封管液至剩余0.5ml，•边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头方法2（无针接头）•推封管液至剩余0.5ml•夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部。封管方法—正压封管CompanyLogo夹闭导管维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等CompanyLogo宜采用专业护理包CompanyLogo医护人员的培训教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。确保重ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士对患者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或较高的病人/护士比与ICU的CRBSI相关。CompanyLogo健康教育加强对患者的健康教育的力度CompanyLogo导管相关性血流感染的治疗在决定CRBSI的治疗时，是否需要拔管是最重要的决策。不拔管由低毒力病原菌引起的无并发症CRBSI常不引起深部感染，对抗菌药物有效者拔管由中、高毒力病原菌引起CRBSI及有严重基础疾病或免疫障碍者伴有导管相关性并发症者拔管决定导管相关性血流感染的治疗CRBSI的抗菌治疗经验治疗：尽可能覆盖可疑致病菌降阶梯治疗疗程：抗菌素反应好，无并发症者10-14天；导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。展望医务人员的合理操作：多个指南指出，监控和预防是今后研究的重点和努力方向。导管本身：虽然有些临床证据显示防污染抗定植导管能降低CRBSI的感染率，但其是否常规应用于临床尚无定论。练习题1.导管相关血流感染的定义（）A带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38.5℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源B带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源C带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源D带有血管内导管或者拔除血管内导管24h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（﹥38.5℃）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源2.为预防中心静脉导管引起的相关感染，哪项措施不正确（）A置管部位铺大无菌单，严格无菌操作B置管人员戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣C成人中心静脉置管时应首选颈静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉D置管过程中手套污染或破损应当立即更换3.诊断导管相关血流感染的微生物学检查结果显示正确的是（）A外周静脉血培养细菌或真菌阴性，导管段血培养细菌或真菌阳性B导管段和外周血培养出相不同种类的致病菌C导管段和外周血培养出不同种类相同药敏结果的致病菌D导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌4.中心静脉置管时应选择合格的操作用物，下列不正确的是（）A血管内导管应使用一次性的灭菌导管B穿刺失败后的导管未污染时可另选静脉再次使用C皮肤消毒剂可使用碘伏D皮肤消毒剂可使用洗必泰练习题