急诊医学总论[1]

1山西中医学院附属医院急诊科冯汀兰急诊医学急诊病人诊断常见急危重症的速识别要点与处理技巧2目的与要求：了解急诊医学的发展史、范畴及急诊医疗服务体系、灾害医学基础，熟悉急诊病史采集及急诊诊断方法，了解急诊病人的特点，掌握急诊诊断的原则、步骤、常见急危重症的速识别要点与处理技巧。重点：急诊病人的特点，急诊诊断的步骤，常见急危重症的速识别要点与处理技巧。34急诊医学概念:急诊是对生命有直接危险或对于预知的急性伤病立即进行抢救的所有合理手段的救命救急体制.5急诊医学(EmergencyMedicine)是医学中一门新兴的跨临床专业的学科，与各临床医学和基础医学联系紧密。急诊医学与其他临床学科最主要的区别是始终处于处理急危重症抢救的最前沿，要接待大量未经筛选的各科急危重症。因此急诊急救工作的及时、妥善与否，直接关系到急性病人的安危和预后。61968年美国急诊医师学院（AmercianCollegeofEmergencyPhysicians）的成立标记着急诊医学正成长为一个临床专科和一门医学教育的专业。1970年美国辛辛那提大学（UniversityofCincinnati）专门设立了第一个急诊医学的住院医生培养计划。1975年美国医学会（AmericanMedicalAssociation）批准了有关急诊医学的条款并接受了急诊医学住院医生的标准。1979年美国医学会（AMA）批准急诊医学为第二十三个医学专科，并开始资格考试。1982年美国医学毕业教育栗别委员会（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation）批准急诊医学住院医生训练计划的特别要求。71980年8月，在哈尔滨举行全国危重病急救医学学术会议。1981年创刊《中国急救医学》1986年10月，第一次全国急诊医学学术会议。1986年12月，正式成立中华医学会急诊医学学会。1990年创刊《急诊医学》杂志。1997年3月，更名为中华医学会急诊医学分会。8目前，绝大多数县以上医院建立了急诊科(室)，大医院都建立了重症监护病房(IntensiveCareUnit,ICU)，配备了一定的专业队伍。全国80多个大中型城市有一定规模的急救中心，全国统一急救电话号码为120。部分医科大学成立了急诊医学教研室，设立了急诊医学硕士研究生点，将急诊医学列入医学本科、大专、护理学专业的课程。910医院社会门诊急诊社区医学院前急救与灾害医学界面:薄弱、复杂、重要、机遇院前急救和灾害应对，主要在社会上活动，是社会生活的一部分，主要由政府承担发展责任。院内急诊是医院临床医学一部分，主要由医院承担发展责任。界面另一方也有责任1.初步急救（Firstaid）。2.复苏学（Resuscitatology）3.危重病医学（CriticalCareMedicine）4.创伤学（Traumatogy）5.急性中毒（AcuteIntoxication）6.灾难医学（DisasterMedicine）7.急诊医疗服务体系11初步急救（院前急救），包括现场急救和途中急救。（1）现场急救：现场急救主要是依靠具有初步现场急救知识与技能的公民来完成。目击者(FirstResponder)首先给病人进行必要的初步急救，如徒手心肺复苏、清除呼吸道异物等，通过急救电话向急救中心(站)呼救，并进行不间断现场急救，等待急救医护人员到达。12（2）院前医疗急救：是由经过专业训练的人员进行的医疗活动。包括急救医疗医师所进行的现场急救和途中救护，其目的是维持病人的主要生命体征。尽快平稳地将病人送往医院急诊室如此非医护人员与专业医护人员的救护相结合，对伤病员进行有效的基础生命支持(BLS)和基础创伤生命支持(BTLS)，可大大提高急诊病人的存活率和治愈率。1314发病现场120就近合适医疗机构现场急救的人员；运输；通讯；物资。复苏学是针对心跳呼吸骤停的抢救。复苏学主要研究如何在心跳骤停后，及时恢复自主循环、促进心脏复跳；及时建立呼吸通道；合理使用肾上腺素；早期、正确使用电除颤；勿早应用呼吸兴奋剂；宁酸勿碱，正确使用碳酸氢钠；积极防治再灌注损伤和加强脑复苏等等。经过不断地临床实践，复苏技术的改进、普及与规范化，使复苏成功率不断提高。16复苏可大致分为三个阶段：1.基础生命支持(BLS)包括气道控制(A)、人工给氧与呼吸(B)、心脏复苏(C)；2.进一部生命支持(ALS)其目的是恢复自主循环，包括复苏药物与液体使用(D)、心电图诊断与治疗心律失常(E)、电除颤(F)；3.延长生命支持(PLS)主要为脑复苏。17危重病医学(CriticalCareMedicine)是急诊医学的重要组成部分，是指受过专门培训的医护人员，在配备有先进监护设备和急救设备的重症监护病房(ICU)中对继发于多种严重疾病或创伤的复杂并发症(如急性器官损害)进行全面监护及治疗。18重症监护病房(ICU)的患者多是累及机体各个系统的危、重病人，休克、严重感染、创伤、烧伤、病理产科等都可导致或继发各种危急并发症，可出现心、肺、脑、肾、肝、代谢系统、血液系统及内分泌系统的功能衰竭，往往是多脏器、多系统相互关联的变化。这要求急诊医师掌握跨学科、跨专业的知识和技能，才能满足治疗这类病人的需要。19循环休克、心源性休克、心外梗阻性休克、严重心力衰竭、心肺复苏、严重心律紊乱、不稳定性缺血性心脏病综合症、恶性高血压、急性主动脉夹层动脉瘤、多脏器功能衰竭、急性呼吸衰竭、急性阻塞性肺部疾患、医院内感染、头部外伤及昏迷、急性肾功能衰竭、肝衰竭、电解质及内分泌紊乱、危重病人的营养、ICU中的创伤处理、烧伤及电灼伤、危重病人的精神病学问题和伦理学问题及脑死亡课题是急诊研究的项目。20创伤是青年人中(小于44岁)的第一位死亡原因，是造成人民群众生命财产损害的常见重要原因。创伤的死亡和伤残比例大概在1:3左右。严重创伤救治的原则是早期处理，先救后查。创伤学(Traumatology)的研究范围除了对创伤本身如何治疗和康复外，也越来越多地着重于如何预防创伤的发生。21创伤的分类：多发伤：一个致伤因素、2个或2个以上器官或系统损伤，至少有1处危及生命。联合伤：2个或2个以上致伤因素引起。多处伤：22研究和诊治各类急性中毒是急诊医学的重要内容。在我国，城市急诊病人中5％是与急性中毒有关，农村每年10万人以上死于农药中毒。中毒已成为危害人民健康的一个重要因素，已越来越受到重视。如何诊断、治疗和预防急性中毒是这门学科的重要内容，23小儿急诊是整个急诊医学的重要组成部分，儿科急诊病情危急，变化快、病死率高，处理不当错失抢救时机可造成严重后果或难以纠正的后遗症。24研究人群受灾后的医疗急救以及灾害预防等有关的医学，叫灾害医学(DisasterMedicine)。灾难分为自然灾难（地震、洪水、台风等）和人为灾难（交通事故、化学中毒），是突然发生的，在造成生态环境被破坏的同时，也使得大批人员受到伤害。如地震常造成多发伤、感染、休克；洪水造成溺水、胃肠道传染病、眼病、皮肤病；火灾造成烧伤、感染、休克；而交通事故(飞机，公路、铁路)造成多发伤等等。灾害医学(DisasterMedicine)研究如何有效地迅速组织抢救，减少人员伤亡，防止急性传染病的发生和流行。灾害医学涉及所有临床医学及预防医学。2526是一种把急救医疗措施迅速的送到危重病人身边或发病现场，经过初步诊治，维护其基础生命（basiclifesupport，BLS），然后安全转送到医院进一步救治的有效手段。研究如何组织急救网络，建立有效的现代化急救呼救和急救通讯系统，配备各种救护伤病员的抢救设备和交通工具，规范化培训急诊急救专业人员等等都是急诊医疗管理学的内容。具体包括急诊医疗行政管理、质量管理、信息管理、人力资源管理、急诊医疗培训与教育、急诊医疗经济学等，其中很重要的是对急诊医疗服务体系的研究及完善。27急诊医疗服务体系：在事故现场或发病之初即对伤病员进行初步急救，然后用配备急救器械的运输工具把他们安全快速护送到医院急诊室接受进一步抢救和诊断，待其主要生命体征稳定后再转送到监护病房(ICU)或专科病房，这种把院前急救、院内急救和加强监护治疗这三部分有机联系起来，以更加有效地抢救急危重伤病员为目的的系统，叫做急诊医疗服务体系28院前急救；抢救各种危重病；灾难事故；研究有效的组织管理方法；研究如何普及急救医学知识；培训人才；急诊医学学术领域的研究。29院前急救中心（站）——120医院急诊科急诊加强监护病房（ICU）专科病房。30是急诊医疗服务体系的最前沿的部分。具备的条件：①灵敏、可靠的通讯网络；②布局合理的急救半径；③性能良好的急救运输工具、相关的急救设备、监测系统及必备的药物；④具有优秀素质的医务人员；⑤良好的管理组织或指挥中心。31目的:从院前急救的初步救护，到抢救急危重症，以及自然灾害或事故时抢救受害者和减轻伤亡程度。32331）病人自主决定与选择是否看急诊，多数未经筛选。2）病谱广、病情及临床表现多样性和复杂性、病情轻重程度差别大，要求急诊医师需熟练掌握各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断。3）病情紧急，危急重症多，分秒必争、24小时服务、全年无休。4）收集病史受限。5）急诊任务特点：救命救急/评估分流341）要把握病人全身各系统的功能状态。2）快速判断患者是否存在危及生命的症状体征。3）简单分析发病机制。4）及时把握病情变化。35急诊病人根据病情分为：1、濒危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人，无呼吸/无脉搏病人，急性意识障碍病人，以及其他需要采取挽救生命措施病人，这类病人应立即送入急诊抢救室。362、危重病人病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。病人来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病人有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类病人提供平车和必要的监护设备。严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛，也属于该级别。373、急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。384、非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（≤1个）的病人。如临床判断病人为“非急症病人”，但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为急症病人。即急症病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源≥2个的“非急症病人”。39急诊医疗资源指在获取急诊病人的主诉后，根据主诉及所属医疗机构急诊科的资源配置，评估病人在进入急诊科到安置好病人过程中可能需要的急诊医疗资源个数。40列入急诊分级的资源：实验室检查（血和尿）ECG、X线、CT/MRI/超声、血管造影建立静脉通路补液、静脉注射、肌注、雾化治疗专科会诊简单操作（n=1）如导尿、撕裂伤修补复杂操作（n=2）、镇静镇痛41不列入急诊分级的资源：病史查体（不包括专科查体）即刻血糖、输生理盐水或肝素封管口服药物、处方再配电话咨询简单伤口处理如绷带、吊带、夹板等4243种类定义分诊Ⅰ类(危急)生命体征不稳定，必须立刻进行抢救呼吸心跳骤停有或需要紧急气管插管休克昏迷（GCS〈9）惊厥多发伤明确心肌梗死进入抢救区域立即抢救Ⅱ类(危重)生命体征不稳定，有潜在生命危险状态不明原因胸痛伴气促，给予NTG不缓解呼吸窘迫非COPD患者SaO2〈90%活动性出血监护生命体征，