头部内伤病(颅脑损伤)中医诊疗方案

.头部内伤病（颅脑损伤）中医诊疗方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。（1）有头部外伤或间接外伤史。（2）伤后出现神志昏迷，烦躁不宁，头晕头痛，恶心呕吐等症。（3）结合病史和体征、CT、磁共振检查可确定损伤部位及程度。2．西医诊断标准：参照《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年）。分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。（二）证候诊断1．瘀阻脑络证：伤后头痛，痛处固定，痛如锥刺，或神识不清，伴头部青紫、瘀肿，心烦不寐。舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。2．痰浊上蒙证：头痛头晕，头重如裹，呆钝健忘，胸脘痞闷，或神识不清，或时作癫痫。舌胖，苔白腻或黄腻，脉濡滑。3．肝阳上扰证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，每因烦躁、恼怒而加重，面色潮红，少寐多梦，泛泛欲吐，口干苦，小便黄赤。苔黄，脉弦数。4．心脾两虚证：伤后眩晕，神疲倦怠，怔仲惊悸，心神不安，或昏愦，面色萎黄，唇甲无华。舌淡，脉细弱。5．肾精不足证：眩晕健忘，耳聋耳鸣，视物模糊，神疲乏力，腰膝酸软，或昏迷不醒，或发脱齿摇，或失语，或肢体萎软不用。舌淡或红，脉沉细。二、治疗方案根据临床实际情况可选用以下一种或多种治疗方法。（一）康复治疗1．针刺疗法（1）头皮针选穴：额中线、顶中线、顶颞前斜线、顶颞后斜线。操作方法：暴露头皮后，针尖刺入至头皮下或帽状腱膜下层。可依病情需要进行快速捻转手法或提插手法。.注：头部有外伤者暂不选用该疗法或避开局部伤口进行。（2）体针主穴：水沟、内关、三阴交、百会、厉兑。配穴：水沟、曲池、外关、环跳、阳陵泉、足三里、涌泉、解溪。随症加减：意识障碍实证者加十二井穴（点刺出血），意识障碍虚证者加关元、气海、神阙；呛咳、吞咽障碍者加风池、翳风、完骨；语言不利者加上廉泉、金津、玉液；手指握固者加合谷；足内翻者加丘墟透照海；尿失禁、尿潴留者加中极、曲骨、关元；睡眠倒错者加上星、四神聪、三阴交、神门。操作方法：水沟穴向鼻中隔方向斜刺入0.5寸，强刺激手法，致双目盈泪或眼球湿润为度；内关直刺1～1.5寸；三阴交穴向胫骨后缘斜刺入1～1.5寸；百会穴向前沿头皮刺0.5～1寸；厉兑穴直刺0.5寸。（3）耳压疗法选穴：心、脑干、神门、皮质下、交感、耳尖。随症加减穴：手足麻痹、僵直者，加肢运中枢、脾；左侧手足不便者，加肺、大肠；右侧手足不便者，加脾；痰多者，加气管、内分泌、耳背脾；头晕头痛者，加晕点、垂前。操作方法：以耳穴定向磁珠或王不留行籽对准患者耳部相应穴位贴上，并嘱其或家属按压，每日按压3～4次，每次15分钟左右，至耳廓有胀痛感为度。（4）梅花针叩刺①头部取穴：顶颞前斜线、顶颞后斜线、顶中线。操作方法：常规消毒后在顶颞前斜线、顶中线、顶颞后斜线、曲鬓穴和悬厘穴连线四线围定区域内扣刺，频率一般每分钟70～100次，轻叩2～3遍。根据患者体质、年龄选择扣刺强度，以微出血为宜。注：头部有外伤者暂不选用该疗法或避开局部伤口进行。②督脉及膀胱经取穴：项背腰骶部督脉、夹脊穴、双侧膀胱经。操作方法：常规消毒后使用梅花针沿项背腰骶部督脉、夹脊穴双侧膀胱经依次由上到下叩刺，要求用腕力，落针要稳准，针尖与皮肤呈垂直接触，提针要快，发出短促清脆的“哒”声，频率一般每分钟70～100次。夹脊穴、督脉穴及膀胱经每穴叩刺2～3下，连续叩击3～5遍，以隐隐出血为度，再用消毒干棉球擦干血液。2．灸法.选穴：百会、关元、气海、足三里、神阙、涌泉、曲池。操作方法：温和灸，隔盐（姜）灸，灸盒灸。3．推拿（1）四肢部：上肢从大椎穴至手指方向，揉、滚、捏、拿主要伸肌和屈肌及重要穴位，重点刺激极泉、曲池、手三里、外关、合谷等；下肢从腰部至足趾连拍6次，并按、点、揉重要穴位，如冲门、血海、足三里、三阴交、太冲、解溪等。（2）项背部：患者俯卧，沿脊柱两侧，用掌根揉法、滚法由上至下，重点在厥阴俞、膏肓、心俞、肝俞、肾俞等穴位。其后用大鱼际揉法沿督脉从大椎揉至尾骨末端，偏阴虚者自上至下，偏阳虚者自下而上。4．功能训练（1）促醒治疗：听觉刺激、视觉刺激、肢体运动觉及皮肤感觉刺激、穴位刺激等。（2）认知障碍训练：改善自知力康复训练、注意障碍康复训练、记忆障碍康复训练、思维障碍康复训练。（3）情绪障碍训练：主要是针对抑郁症（状态）及社交能力障碍康复训练。（4）行为障碍训练：正性行为障碍康复训练、负性行为障碍康复训练。（5）言语功能障碍训练：失语症康复训练、构音障碍康复训练、言语失用康复训练。（6）感知障碍训练：失认症的康复训练、失用症康复训练。（7）感觉障碍训练：浅感觉障碍康复训练、深感觉障碍康复训练、皮质感觉障碍训练。（8）运动障碍训练：综合使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术和运动再学习法等神经肌肉促进技术，从近端到远端，反复强化训练。（9）作业训练：包括①日常生活训练；②职业技巧训练；③家务活动训练；④工艺疗法；⑤文娱活动；⑥游戏疗法；⑦书画疗法；⑧园艺劳动。5．物理因子治疗：采用超声波治疗（脑循环治疗仪）、痉挛机治疗、电子生物反馈（神经损伤治疗仪）、中频治疗、气压治疗（空气循环压力波治疗仪）、激光疗法、低频脉冲电治疗（功能性电刺激）等。6．音乐疗法方法一：上午以轻快明朗的音乐为主，下午以舒缓婉转的音乐为主，晚上播放宁心定神的音乐；向患者家属了解患者发病前熟悉的亲属声音、喜爱的音乐和歌曲名字，依据个性化的原则选择，多以优美的民歌、民乐及舞曲等轻音乐为主。方法二：五行音乐疗法——角音属木，入肝，代表音乐《渔舟唱晚》等；徵音属火，.入心，代表音乐《汉宫秋月》、《化蝶》、《苏武牧羊》等；宫音属土，入脾，代表音乐《闲居吟》、《良宵》、《马兰花开》等；商音属金，入肺，代表音乐《阳关三叠》、《春江花月夜》等；羽音属水，入肾，代表音乐《昭君怨》、《塞上曲》等。其次根据不同病人，选用不同的音乐，应用优质的耳机收听乐曲，音量控制在40～50分贝。7．高压氧治疗治疗压力为0.22MPa（2.2ATA），加压时间为15～20分钟，减压时间为20～25分钟，稳压吸氧时间共60分钟，每2次吸氧中间休息5分钟，吸舱内空气。通常带面罩吸氧，如有气管切开则用连续供氧。8．其他疗法（1）鼻吸药氧疗法：辨证选取芳香开窍类中药，经炮制后放于氧气湿化瓶中通过鼻粘膜吸收。（2）中药外治疗法：①辨证选取药物外洗肢体；②中药封包治疗。（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药1．瘀阻脑络证治法：祛瘀生新，通窍活络。推荐方药：①血府逐瘀汤加减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。②通窍活血汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红花、当归、丹参、牛膝、玄参等。中成药：血府逐瘀口服液、步长脑心通胶囊等。2．痰浊上蒙证治法：健脾燥湿，化痰降逆。推荐方药：①温胆汤加减。半夏、竹茹、枳实、橘皮、炙甘草、茯苓等。②半夏白术天麻汤加减。半夏、天麻、白术、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣等。中成药：二陈丸、安宫牛黄丸等。3．肝阳上扰证治法：镇肝熄风，滋阴潜阳。推荐方药：①镇肝熄风汤加减。牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、玄参、白芍药、生麦芽、天门冬、川楝子、茵陈等。②天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、黄芩、山栀子、夏枯草等。.中成药：天麻钩藤丸（颗粒）、脑立清丸等。4．心脾两虚证治法：健脾养心，调畅气机。推荐方药：①归脾汤加减。白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、炙甘草等。②参苓白术散加减。人参、白术、茯苓、山药、莲肉、扁豆、砂仁、薏苡仁、甘草等。中成药：归脾丸、补中益气丸等。5．肾精不足证治法：补益肾精，充养脑髓。推荐方药：①六味地黄丸加减。熟地黄、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻等。②大补阴丸加减。熟地黄、龟板、猪脊髓、黄柏、知母等。中成药：六味地黄丸、左归丸等。（三）静脉滴注中药注射液可依具体情况选用中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、丹红注射液、黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液、三七总皂苷注射液、灯盏细辛注射液等。（四）内科基础治疗参照《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007年），主要包括：（1）改善循环、营养脑神经；（2）防治并发症：抗癫痫治疗，控制感染等。（五）护理1．基础护理：（1）病情观察①观察生命体征变化，②观察意识、瞳孔变化，③二便；（2）管道护理；（3）口腔护理。2．常见并发症的护理：（1）预防压疮；（2）预防误吸及坠积性肺炎。3．专科护理：实施中医辨证施护。包括情志护理、饮食护理、吞咽言语护理、体位护理。三、疗效评价（一）评价标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY／T001.1-94）。治愈：神志清醒，症状消失或基本消失，能恢复日常工作。好转：神志清醒，症状改善，生活基本自理或部分自理。未愈：症状无改善。.（二）评价方法可在患者不同入院时间根据不同的功能障碍，选用不同的评价量表进行评价：1．意识障碍评价：Glasgow昏迷量表。2．认知功能评价：MoCA或MMSE评价。3．言语功能评价：中国康复研究中心汉语标准失语症检查表或构音障碍检查表。4．吞咽功能评价：洼田饮水试验评价或反复唾液吞咽试验或录像吞钡造影或电视内窥镜检查。5．运动功能评价：Brunnstrom运动功能恢复分期，简化Fugl-Meyer运动功能评分评价运动功能状况，改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况。6．日常生活活动能力评价：改良的Barthel指数量表（MBI）。.