磷霉素钠“时间差冲击疗法”在抗重症感染中的临床应用2

磷霉素钠“时间差冲击疗法”在抗重症感染中的临床应用细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多研制开发对抗耐药菌的新药（如酶抑制剂）细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLsESBLs的基本概念ESBLs是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的缩写（超广谱β-内酰胺酶）。ESBLs——革兰阴性需氧菌产生多为质粒介导灭活青霉素类，头孢菌素类，单环β-内酰胺类。一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类。代表菌株主要为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌。ESBLs的代表菌株大肠埃希菌(主要)克雷伯肺炎杆菌(主要)嗜麦芽假单胞菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌ESBL基因型已经发现150多种，TEM65种SHV38种；OXA15种；CTX-M23种；其他型10种染色体介导Ⅰ型β内酰胺酶(AmpC酶)产生机制—AmpC基因突变而产生，ampC基因可自由表达，持续高产AmpC酶。接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10～100倍）,去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平。常见菌:阴沟肠杆菌、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌。革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶。AmpC酶的特点1.多在抗生素治疗特别是应用三代头孢菌素的过程中诱导产生。2.克拉维酸是AmpC酶的强诱导剂；所有β内酰胺酶抑制剂均不能抑制AmpC酶。3.产AmpC酶的突变株不仅对三代头孢耐药，而且对酶抑制剂复合制剂也耐药。4.目前约有30%-50%的肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌等高产AmpC酶。SSBL的特点SSBL（SuperSpectrumBetaLactamases）即超超广谱β-内酰胺酶。既产ESBL，又产AmpC酶，如铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌。SSBL代表了目前细菌耐药新趋势——多重耐药菌的出现，一株耐药菌能产多种β-内酰胺酶,造成广泛的耐药。碳青霉烯类抗生素是对付SSBL唯一的药物。近年来出现的多重耐药球菌耐甲氧西林金葡球菌MRSA耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE耐万古肠球菌VRE耐青霉素肺炎链球菌PRSP耐万古金葡菌VRSA(中国尚未发现)新兴耐药病原菌革兰阳性菌耐甲氧西林金葡球菌(MRSA)肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐万古金葡球菌（VRSA）耐青霉素链球菌艰难梭菌革兰阴性杆菌•超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)•肺炎克雷白杆菌•大肠埃希杆菌•产I型酶(AmpC)•绿脓杆菌•肠杆菌属(阴沟、产气)•鲍曼不动杆菌ESBLs的数量种类在上升AmpC日益增多MRSA、VRE逐渐增多革兰阴性杆菌肠杆菌科非发酵菌群弧菌科其他埃希菌属：大肠埃希氏菌克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高…沙雷菌属：粘质、液化、芳香假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌…窄食单胞菌属：嗜麦芽假单胞菌伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲…产碱杆菌属：粪产碱…黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香…特点:引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少ESBLsAmpC革兰阳性球菌微球菌科常见：葡萄球菌属链球菌科链球菌属常见：肠球菌属粪肠/链球菌，屎肠/链球（VRE）金葡菌（MRSA）表葡菌凝固酶阴性(CoNS)葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌……A群链球菌化脓链球菌B群链球菌无乳链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、D群链球菌……新兴耐药病原菌群现有治疗方案：•MRSA•VRE•ESBLS•AmpC磷霉素钠“时间差冲击疗法”可选高敏药物极少:糖肽类—万古霉素、替考拉宁。（此类药物肾毒性较大）奎奴普丁/达福普丁、利奈唑胺（国内市场尚未上市）。可选高敏药物较少：碳青霉烯类—亚胺培南、美罗、帕尼…头霉素类、四代头孢（此类药物价格大多昂贵）磷霉素临床应用研究进展近年来，磷霉素的基础与应用研究都得了一些进展：1.阐明了磷霉素影响细菌生物合成的作用机制。2.对其抗菌活性有进一步认识，尤其与其它许多抗菌药物联合应用有着极强的协同作用。3.具有其它新的生物活性。4.提出新的使用方法。在抗生素联用中有着“独树一帜”的协同作用在抗感染治疗中，最棘手的问题莫过于细菌的耐药性，而磷霉素钠“时间差冲击疗法”可使磷霉素钠自身和被协同的抗菌药物的抗菌活性增加数倍至数十倍，可协同的抗菌药物涉及门类包括：β－内酰胺类、氨基糖甙类、喹诺酮类、四环素类、大环内酯类（相比之下远比β－内酰胺酶抑制剂增效范围更广），这为临床抗耐药菌株感染增添了更多的选择。磷霉素钠“时间差攻击疗法”日本学者长谷川等根据细菌的体外实验结果和临床实际的疗效，发现联合用药的给药顺序和间隔时间，对抗菌作用有重要的影响，先用磷霉素，使其血药峰浓度与以后联用药物的峰浓度间隔1h，效果最好，因而首先提出所谓“时间差攻击疗法”。即先给磷霉素,1h后再给联用抗菌药物，对细菌杀菌效果最强，抗生素后效应持续时间也最长,为抗耐药菌引起的重症感染的又增添了一个新的治疗手段。常用抗生素的作用靶位作用部位抗生素类别细菌细胞壁合成β-内酰胺类、万古、磷霉素细菌细胞膜通透性两性B、多粘B、制霉菌素、吡咯类（咪、酮、氟、伊）、杆菌肽细菌蛋白质合成四、氯、大环内酯类、林可霉素、氨基苷类、夫西地酸、莫匹罗星、链阳菌素类、恶唑酮类细菌核酸合成利福霉素类、灰黄霉素、喹诺酮类甲硝唑、呋喃类、新生、香豆霉素细菌叶酸合成磺胺药、甲氧苄啶作用于细菌细胞壁的抗菌药物作用机制——抑制细胞壁合成第一步磷霉素：抑制细胞壁粘肽合成第一步——磷霉素的化学结构与细胞壁粘肽合成初期所需的烯醇式丙酮酸转移酶的底物（烯醇式丙酮酸PEP）相似，因此对细菌细胞壁的基质——肽聚糖合成的催化酶（PEP转移酶）有竞争性抑制作用，从而阻断细菌细胞壁的早期合成，使细菌细胞壁完整性被破坏，有利于其它抗菌药物随之进入菌体内，导致细菌死亡。作用于细菌细胞壁的抗菌药物作用机制——抑制细胞壁合成第二步万古霉素：主要抑制细胞壁粘肽合成第二步——与粘肽的侧链形成复合物，抑制细菌细胞壁的蛋白合成,对细菌胞浆中RNA的合成也具有抑制作用。作用于细菌细胞壁的抗菌药物作用机制——抑制细胞壁合成第三步β_内酰胺类抗生素——抑制粘肽合成的第三步，阻止粘肽链的交叉连接，细胞不能形成坚韧的细胞壁。抑制内肽酶——中隔细胞壁合成，丝状体，如氨苄西林抑制糖苷酶——外周细胞壁合成，不能伸长。如阿莫西林。磷霉素的抗菌谱磷霉素对葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、大肠杆菌、淋球菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌、痢疾杆菌、脑膜炎双球菌、粪链球菌、部分肺炎杆菌、克雷伯杆菌均有抑制作用。对耐甲氧西林金葡球菌（MRSA）有抗菌作用。磷霉素钠药物动力学磷霉素的分子量小,与血浆蛋白不结合，因此易进入各种组织和体液内，在体内分布广泛。以肾组织浓度最高，其次为心、肺、肝脏等。在胎儿血循环中的浓度相当于母体血药浓度的70％～80％，在胆汁、乳汁、骨髓、脓液中的浓度相当于血药浓度的20％、7％、7％～28％、11％。可渗入到胸水、腹水、痰液、淋巴液和眼房水中，易于透过血脑－屏障。脑膜炎时，脑脊液中的药物浓度可达到血药浓度的60％。与其它许多抗菌药物联合应用有着极强的协同作用正因为磷霉素作用于细菌细胞壁合成的不同(早期)阶段，磷霉素与其它抗菌药物之间具有极强的协同作用(包括β-内酰胺类抗生素)，协同程度以协同指数（FIC）表示，指数越小表示协同程度越高。联合用药可能出现的四种效果联合用药的效果①协同作用（增强）：1+23②相加作用：1+2=3③无关作用：1+2=2④拮抗作用：1+22联合用药目的FIC指数计算与判断标准FIC指数＝MIC甲药联用/MIC甲药单用＋MIC乙药联用/MIC乙药单用FIC指数≤0.5……协同作用FIC指数＞0.5～1……相加作用FIC指数＞1～2……无关作用FIC指数＞2……拮抗作用联合用药目的磷霉素与其它抗菌药物对多耐药铜绿假单孢菌的协同作用药物名称MIC（mg/L）协同指数药物名称MIC（mg/L）协同指数哌拉西林FOM600→12.50.27地贝卡星FOM600→50.00.14PIPC12.5→3.13DKB6.25→0.39磺苄西林FOM600→50.00.14妥布霉素FOM600→1.250.09SBPC100→6.25TOB6.25→0.39头孢哌酮FOM600→6.250.04庆大霉素FOM600→1.560.03CPZ100→3.13GM6.25→0.2头孢噻肟FOM600→3.130.05阿米卡星FOM600→1.360.06CTX25.0→0.39AMK2.5→0.78头孢甲肟FOM600→12.50.04诺氟沙星FOM600→12.50.06CMX50.0→0.78NFLX100→3.13头孢匹胺FOM600→0.780.13氧氟沙星FOM600→0.780.03CPM12.5→1.56OFLX25.0→0.78（32倍）头孢他啶FOM600→25.00.35依诺沙星FOM600→12.50.05CAZ1.25→0.39ENX200→6.25米诺环素FOM600→3.130.02洛美沙星FOM600→1.560.01MONO25.0→0.39LFLX100→0.2磷霉素与其它抗菌药物对耐甲氧西林金葡菌的协同作用药物名称MIC（mg/L）协同指数药物名称MIC（mg/L）协同指数头孢噻啶FOM200→3.130.15头孢他啶FOM200→50.00.1CER25.0→3.13CAZ25.0→0.39头孢噻吩FOM200→3.130.12米诺环素FOM200→1.130.15CET50.0→1.56MINO25.0→3.13头孢克罗FOM200→6.250.38庆大霉素FOM200→1.130.05CCL100→3.13GM100→3.13头孢孟多FOM200→6.250.38妥布霉素FOM200→1.560.07CMD25.0→3.13TOB25.0→1.56头孢美唑FOM200→6.250.05阿米卡星FOM200→3.130.08CMZ100→1.56AMK25.0→1.56头孢替安FOM200→3.13012诺氟沙星FOM200→0.780.04CTM100→3.13NFLX12.5→0.39头孢哌酮FOM200→3.130.05氧氟沙星FOM200→0.390.02CPZ50→1.56OFLX12.5→0.20左图为阿米卡星浓度为16μ/ml；右图为阿米卡星（16μ/ml）与磷霉素（32μ/ml）联合电镜观察：阿米卡星单独以及与磷霉素联合作用于MRS(166号菌株)的形态学改变《中国抗生素杂志》2005第30卷第4期大连医科大学附属第二医院左图为氧氟沙星浓度为4μg/ml；右图为氧氟沙星（4μg/ml）与磷霉素（32μ/ml）联合电镜观察：氧氟沙星单独以及与磷霉素联合作用于MRS(166号菌株)的形态学改变《中国抗生素杂志》2005第30卷第4期大连医科大学附属第二医院《ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY》AmericanSocietyforMicrobiologyFIG:Morphologicalchangesinsessilecellsinamaturebiofilm72haftertreatmentwithacombinationoffosfomycinandofloxacin.Panels(Pseudomonasaeruginosa)A,controlwithoutdrugs;B,controlwith