第17章-牙周病的手术治疗

牙周病学口腔内科黎春晖PeriodontologyandPeriodonticsCharpter17periodontalsurgicalphase牙周病的手术治疗牙周手术治疗的发展简史切除性手术（Resectivesurgery)目的：切除病变的组织及坏死牙槽骨重建性手术（Reconstructivesurgery)目的：使袋变浅，恢复生理外形19世纪末Robicsek提出“切龈术”1912年Neumann-Flap沟内切口1918年Widman内斜切口再生性手术（Regenerativesurgery)目的：获得新附着GTR1962年Friedman根向复位瓣1962-1977年RamjfordNissle改良Widman翻瓣术成形及美学手术膜龈手术为什么要手术？哪种手术方式？牙周炎的治疗程序基础治疗牙周手术治疗修复治疗阶段牙周支持治疗牙周手术治疗的目的•直视下彻底的清创和根面平整•消除牙周袋或使牙周袋变浅•矫正软硬组织不良外形•牙周组织再生(新附着)•恢复美观及功能需要牙周手术治疗的基本原则手术时机牙周基础治疗之后2~3个月复查哪些情况应考虑手术？（适应证）•经基础治疗后牙周袋仍≥5mm，探针出血或溢脓•基础治疗不能彻底清除根面刺激物•牙槽骨外形不规则，需要修整•根分叉病变Ⅱº或Ⅲº•最后一个磨牙的远中盲袋•附着龈过窄、个别牙牙龈退缩•龋坏或牙折断达龈下而影响修复体手术禁忌证•局部炎症和病因未消除•患者不能配合（不能良好的控制菌斑）•患有全身疾病且未得到控制（如糖尿病未控制，血液病、6个月内曾发生心血管意外）术前准备PresurgeryPreparation•基础治疗，控制菌斑•沟通，知情同意书•全身状况，血常规、出凝血时间•口周皮肤•手术器械准备IncisioninstrumentPeriodontalsurgicalinstruments牙周塞治剂:periodontalsurgicaldressings常用手术方法•牙龈切除术及牙龈成形术（gingivectomyandgingivoplasty)•翻瓣术（flapsurgery)•切除性骨手术（recectiveosseoussurgery)•引导性组织再生术（Guidedtissueregenereation,GTR)•植骨术（bonegrat)•根分叉区病变的手术治疗•牙冠延长术•膜龈手术COMPANYLOGOCompanyLogo切除增生肥大及病变的牙龈组织，修整牙龈不良形态适应证：牙龈纤维性增生，药物性增生，骨上袋，牙龈瘤，智齿盲袋牙龈切除术及牙龈成形术泸医口腔非适应证：未经基础治疗，牙周炎症未消者，牙周袋过深，袋底超过膜龈联合，骨病损、形态不佳，需行骨手术，前牙牙周袋切除后会导致牙根暴露COMPANYLOGOCompanyLogo泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo手术步骤：1.麻醉、消毒、铺巾2.测量标记牙周袋底、定切口3.牙龈切除(45°角）4.修整牙龈5.冲洗、止血6.牙周塞治剂，5~7天去除泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogo术后一周复诊，牙龈形态基本建立术后二周临床牙龈外形达到正常6~7周组织学上愈合完成泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo牙龈切除术及牙龈成形术病例泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogoPreparationofthepatientforsurgery术区消毒-1:刺激性小，无着色。皮肤：70-75%酒精，2-5%洗必泰COMPANYLOGOCompanyLogo术区消毒-2COMPANYLOGOCompanyLogo术区铺单COMPANYLOGOCompanyLogo口内消毒-1：Cleanthemouth,especiallythetoothsurfaces含漱或擦涂整个口腔,尤其是牙齿表面COMPANYLOGOCompanyLogo铺洞巾CoverthefaceusingapieceofclothwithaholeforthemouthCOMPANYLOGOCompanyLogo牙龈切除术及牙龈成形术病例泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogoCOMPANYLOGOCompanyLogo采用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起粘骨膜瓣直视下刮除龈下牙石和肉芽，修整骨外形，使牙周袋变浅翻瓣术（flapsurgery)适应证：经基础治疗后，牙周袋≥5mm，需修整骨外形、植骨、截根，深袋底超过膜龈联合泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo器械及用法泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo手术步骤：1.麻醉、消毒、铺巾2.切口设计3.翻瓣全厚粘骨膜瓣4.清创、根面平整、修整5.根面处理、冲洗、止血6.缝合、牙周塞治剂泸医口腔Widman翻瓣术COMPANYLOGOCompanyLogo切口设计1.水平切口2.纵行切口3.保留龈乳头切口泸医口腔Widman翻瓣术COMPANYLOGOCompanyLogo水平切口（horizontalincision)1.内斜切口Internalbevelincision2.沟内切口Crevicularincision3.牙间切口Interdentalincision泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo将袋壁组织与嵴顶及牙面分离0.5~2mm,10°将袋内壁的上皮和炎症组织切除将袋壁与牙面分离泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo纵形切口（垂直切口verticalincision）为减少组织张力，暴露术区，在水平切口的近中端或近、远中两端作纵行松弛切口。从龈缘开始，直至牙槽粘膜或颊侧移行沟。泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo45度角切口，加大组织接触面，利于愈合。泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo保留龈乳头切口泸医口腔一般将完整保留的龈乳头连在唇（颊）侧瓣上。其优点是对邻面植骨处覆盖较严密，减少术后龈乳头的退缩，有利于美观。方法：每个术区患牙均作环行的沟内切口，不在邻面将颊舌侧牙龈乳头切断。COMPANYLOGOCompanyLogo泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo龈瓣的种类包括全厚瓣和半厚瓣两种泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo龈瓣的复位牙颈部牙槽嵴顶根向复位泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo缝合（suture)牙间间断缝合(interruptedinterdentalsuture)悬吊缝合(Slingsuture)褥式缝合(mattressstuture)锚式缝合(anchorsuture)泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo牙间间断缝合(interruptedinterdentalsuture)适用于唇舌侧张力适度，高低一致时泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo改良间断缝合——牙间8字缝合适用于颊舌侧高度不等，间距较远，张力较大的情况泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo悬吊缝合(Slingsuture)分为单、双乳头和连续悬吊缝合法适用于两侧龈瓣高度不一致，组织张力大，难以拉拢缝合的。泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo单乳头悬吊缝合法泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo双乳头悬吊缝合法泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo连续悬吊缝合法泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo褥式缝合（Mattresssuture)适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时，为使龈瓣能更好的贴合骨面，常用于自体牙龈游离移植术及骨移植术。COMPANYLOGOCompanyLogo水平褥式缝合泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo术后护理及注意事项：1.菌斑的控制2.植骨可预防性口服抗生素3.一周拆线4.术后6周不得探查牙周袋泸医口腔LOGOCOMPANYLOGOCompanyLogo翻瓣术病例泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo内斜切口颊侧腭侧翻瓣泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo沟内切口牙间切口去袋内壁刮治和根平泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo上塞治剂泸医口腔间断缝合COMPANYLOGOCompanyLogo泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo愈合方式：1.牙龈退缩2.炎症消退、探诊深度减少3.长结合上皮愈合（最常见）4.牙周组织再生-新附着（最理想）泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo远中楔形瓣切除术DistalWedgeProcedures下颌磨牙远中牙龈过长(磨牙后垫)泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo远中楔形瓣切除术DistalWedgeProcedure泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo切除性骨手术（recectiveosseoussurgery)修整病变区的牙槽骨，恢复正常的生理形态和生理功能。包括骨成形术（osteoplasty）和骨切除术(ostectomy)泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo骨修整成形术:不降低骨高度泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo切除性骨手术:适当降低牙槽骨高度泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo缺牙区骨修整泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo引导性组织再生术guidedtissueregeneration,GTR常规的手术治疗后，组织学上牙周袋的变浅是由于长上皮与根面结合，新形成的牙槽骨与根面之间的胶原纤维与根面平行，而不是呈功能性排列的主纤维束。也就是说，经常规手术治疗后，病变组织获得了一定程度的修复（repair），而不是再生（regeneration）。泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo牙周手术后，牙周组织的愈合过程和类型取决于首先占据根面的组织细胞来源。牙龈上皮细胞---结果形成长结合上皮；如果是牙龈的结缔组织--则可导致牙根吸收；只有来源于牙周膜内的未分化细胞先达到牙根面，才能实现牙周组织的新生和新附着的形成。泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo（Guidedtissueregenereation,GTR)利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮和结缔组织在根面上的生长，并在膜与根面之间保持一定的间隙，引导牙周膜细胞的生长分化，在根面建立新附着泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo适应症1.垂直性吸收形成的骨下袋，三壁袋和二壁袋的效果好，一壁袋的效果最差；2.根分叉病变，2度效果最好。3.涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo手术方法：1.麻醉、消毒、切口2.翻瓣暴露骨缺损3.清创及根平，根面处理4.膜的选择和放置5.瓣的复位缝合6.牙周塞治剂，10~14天拆线泸医口腔完全覆盖骨缺损区，膜的上缘位于釉牙骨质界，下缘和周边覆盖骨面2-3mm，COMPANYLOGOCompanyLogoGTR泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogoGTR泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo采用骨或骨代替品充填因牙周炎造成的骨缺损，目的是恢复牙槽骨解剖形态，形成新附着植骨术适应症：2壁或3壁骨下袋，Ⅱº根分叉病变，牙龈能覆盖骨面及根分叉区泸医口腔COMPANYLOGOCompanyLogo植骨材料：自体骨---口腔内、髂骨异体骨---脱矿冻干骨(DF-DBA)异种骨---Bio-oss(多孔骨无机材料）人工合成生物材料