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动静脉内瘘的穿刺及注意事项方海滨内容提纲拔针的注意事项穿刺时的注意事项穿刺前注意事项穿刺前的评估穿刺前的评估听诊触诊视诊视诊：血管情况、穿刺处有无红、肿、破溃、渗血、皮下淤血。触诊：血管走向、内瘘震颤、穿刺处有无肿块、硬结听诊：内瘘杂音强弱穿刺时的注意事项1.穿刺血管的选择；动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点8～10cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管上，以减少血管通路再循环，提高透析效果。穿刺时的注意事项2.内瘘的使用要有计划，一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式的穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近或定点穿刺。定点穿刺成功率高，穿刺疼痛轻。但对于消瘦衰竭、皮肤弹性差的病人使用定点穿刺要慎重，因皮下组织少可引起针眼渗血。如果肢体水肿，可用手压局部待血管暴露，如果血管扩张不好，可用止血带扎紧肢体近心端，等血管充盈后再作穿刺。穿刺时的注意事项3.穿刺的方式和方法；根据患者的年龄、血管条件选择不同的进针角度及穿刺方法，针对老年患者皮肤弹性差、管壁硬、易滑动、易穿破等特点采用斜刺法，即操作者左手将进针部位皮肤向下绷紧，右手持针由血管旁开0.5cm，针头与皮肤成20°刺入，从侧壁进入血管以增加对皮下组织及中枢神经的保护防止穿刺针滑脱。对皮肤弹性好肌紧张度高的年轻患者，采用直刺法即针头与皮肤成30°～40°在血管上方进针，增大进针压强减少对皮肤及血管壁的损伤。穿刺时的注意事项4.通常新的瘘管管壁薄而脆，最初几次穿刺很容易引起皮下血肿而影响下一次穿刺，因此最好由经验丰富的护士操作。穿刺时应谨慎，仔细摸清血管走行的方向据吻合口较远处进针，应尽量做到一次成功。切忌盲目进针。初次使用时，穿刺针进入血管后应立即松开止血带，并用无菌纱布轻压穿刺点，防止渗血、血肿发生。穿刺时的注意事项5.新瘘经过一段时间正确的使用后，仍不可掉以轻心，每次穿刺前应观察瘘管有无炎症、感染、狭窄及动脉瘤等并发症，并触摸吻合口有无震颤，如发现异常及时通知医生并做出相应的处理。之后，摸清所要穿刺的血管管壁的薄厚、弹性、深浅及走向，对于血管暴露不清者，可于血管上方扎止血带，但时间易短，也可先行热敷使静脉充盈。穿刺时的注意事项6.穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺，若已穿破，应立即拔出并加压止血。避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血。新内瘘动脉穿刺失败后，在原动脉穿刺点以下再穿刺（避开血肿），如出现血肿，且不适合在此瘘管再穿刺，可将该静脉作动脉（血流量充足的情况下），另择静脉穿刺继续透析；当静脉穿刺失败时，在原静脉穿刺点以上再穿刺（避开血肿）或另择静脉穿刺。拔针时的注意事项1.血液透析用内瘘穿刺针管径大，针刃锋利，若用力按压穿刺点快速拔针，对较薄的血管壁会造成切割性损伤，因此在透析结束时，用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上，针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头即将拔出体位时，左手用力压住穿刺点可明显减轻针刃对血管造成的机械性损伤，从而减少穿刺针渗血的发生。拔针时的注意事项2.按压方式采用压迫止血法即用大拇指按压无菌纱布卷于穿刺点，压力以不出血且能触及血管震颤为宜；或用弹力绷带包扎加压。静脉端以按压10～20min为宜，动脉端压迫20～30min为宜，压迫过紧或时间过长有将瘘管堵塞的危险。对于压力较大的内瘘，拔针后指压几分钟，感觉压力减弱时再用绷带压迫固定。拔针时的注意事项4.新内瘘拔针时首先除去3L敷贴，看准穿刺点，拔针同时按压穿刺点，根据内瘘压力情况指压时间不少于30分钟，压迫过程中要时刻关注内瘘杂音震颤情况。压迫过程中出现皮下出血、血肿时立刻用纱布按压血肿部位，加大按压力度，冰敷出血点。拔针时的注意事项5.按压内瘘过程中或止血带包扎后发现患者内瘘杂音变弱或消失，立即让患者平卧，通知医生，减轻按压或包扎力度，并为患者测量血压。必要时建立静脉通路进行补液或溶栓治疗。拔针时的注意事项6.按压内瘘过程中或止血带包扎后发现患者穿刺处出血，应立即用手压迫，重新更换纱布，用弹力绷带固定。掌握好绷带固定力度，不要盲目加压。