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腹腔镜胆囊切除的手术配合与器械保养主讲人：时间：12腹腔镜的讲解34胆囊的解剖位置？主要内容什么是腹腔镜下胆囊切除术？手术步骤及护理配合445器械的保养弯形分离钳剪刀施夹器电凝钩、取石钳无损伤钳单极电凝腹腔镜胆囊摘除术（LC）是用穿刺器通过腹壁几个0.5～1.0cm的小洞建立腹腔与外界的通道，通过穿刺器插入带有摄录像系统及光源的腹腔镜，这样，腹腔内部的情况通过摄像头传送到电视显示器上，手术操作者通过电视屏幕上的图像把手术器械插入腹腔内进行手术操作，将胆囊剥离、摘除。什么是腹腔镜胆囊切除术？优点：创伤小、痛苦轻、恢复快、安全性高、费用低。适应症：1、胆囊结石2、胆囊息肉3、慢性胆囊炎等禁忌症：1、疑有胆囊癌变者2、合并胆管结石及狭窄者3、腹腔内严重感染及腹膜炎4、腹膜有粘连者5、合并妊娠6、有出血倾向或凝血功能障碍7、有心肺疾病难以耐受全麻者腹腔镜的组成光源摄像监视系统自动气腹机高频电刀各种操作器械：5mm穿刺器X2、10mm穿刺器x2、气腹针、剪刀、分离钳、钛夹钳、HEMOLOK钳、胆囊抓钳、电凝钩、电凝棒、腹腔镜镜头腹腔镜设备显示器主机，冷光源自动气腹机气腹机的使用注意事项气腹机直接与二氧化碳连接，有微电脑连续不断的监测腹腔压力。使用前正确连接各管道，检查二氧化碳气压是否足够，成人术中腹腔压力设置12~15mmHg,小儿为8~10mmHg.超过此压力，气腹机自动报警；为保证患者的安全，术中先以低流量充气，然后根据手术需要调节其流量。手术结束后，先关二氧化碳总阀，放尽余气，按正确的关机顺序关机。CO2气腹机高频电刀的注意事项腹腔镜手术分离、切割止血靠高频电刀来完成。由于使用高频电刀有一定的危险性，为预防意外，使用时应注意，去除患者佩戴的金属物品，保证患者不接触手术床金属部分，负极板放置于患者肌肉丰富处，尽量靠近手术部位，以使电流通过最短的途径安全返回电疑器。避免患者与床有液体接触，导致触电。术中根据手术的需要选择电疑电切工作模式及调节使用功能。电凝钩双极电凝高频电刀腹腔镜的开关机顺序开机顺序：气腹机→高频电刀→显示器→摄像机→冷光源。关机顺序则相反。胆囊的解剖胆囊为一种梨型状器官长约10cm，分为底、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。胆囊的解剖胆囊三角是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。手术步骤1、放置戳卡2、腹腔探查：确认正常的解剖和发现腹部病理3、暴露:暴露胆囊三角4、解剖并分析胆囊动脉和胆管5、分离及摘除胆囊6、缝合切口术前准备体位：采用15°～30°头高脚低位，并把手术床向左侧倾斜15°～30°，以利于手术部位的暴露。固定下肢防止病人身体下滑。负极板贴于患者体毛较少、肌肉丰富、血运丰富，靠近手术区域处用物准备常规器械TEXT腹腔镜设备专用器械手术配合消毒皮肤：准备消毒卵圆钳一把、碘伏纱布若干(消毒范围：上至两乳头连线下至耻骨联合两侧至腋中线)手术配合提前１５分钟洗手，与巡回护士共同清点纱布、器械。做到边清点，边检查器械性能，边排列。铺巾顺序：远侧-近侧相对污染-清洁（四张治疗巾中单剖腹单）层数:4-6层手术配合正确连接各种仪器部件、导线，接通电源，连接好摄像机。调节光源亮度，保持亮度适宜。建立气腹:将气腹针插入腹腔，然后吹入二氧化碳制造气腹手术配合腹腔穿刺，三孔或四孔法A(观察孔)：脐部B(主操作孔)：剑突下C(辅助操作孔)：右侧肋缘下锁骨中线处D(第二辅助孔)：右侧腋前线肋缘下BACD手术配合探查腹腔:递胆囊抓钳，经辅助操作孔进入腹腔。递转换套管及电凝钩经主操作孔进入腹腔。二者合作进行探查，决定手术。暴露肝、十二指肠韧带：递胆囊抓钳夹住胆囊推向膈顶，向上提起，暴露肝门，解剖胆囊三角。手术配合处理胆囊管及胆囊动脉：递电钩及分离钳游离胆囊管及胆囊动脉，递HEMOLOK钳及钛夹钳夹闭胆囊管及血管，递镜下剪刀剪断。手术配合切除胆囊:夹闭胆囊管及胆囊动脉后，递电凝构及转换器，顺行切除胆囊。取出胆囊:递血管钳夹住胆囊，剪刀切开小口，吸净胆汁，递卵圆钳或艾利斯钳取出结石，拉出胆囊。手术配合冲洗检查:递冲洗管，接好冲洗装置，冲洗腹腔，检查创面及胆囊床有无渗血，胆汁泄漏情况。拔除戳卡缝合穿刺孔:排尽腹内残气，拔出戳卡，纱布止血，用皮针穿四号线，缝合皮肤，并用创可贴敷盖伤口。注意事项：应用气腹机可能导致心律紊乱、休克、纵膈气肿甚至心脏骤停。因此，在术中必须严密观察患者的血压、脉搏、SpO2、ECG的变化，如有异常，即时中止CO2的注入，并作对症处理。一旦麻醉突然变浅，患者清醒前腹肌张力的恢复可使腹内压骤然升高，若持续时间长可引起皮下气肿，甚至CO2可从术中切断的静脉或开放的血窦进入而形成气栓。应密切注意麻醉深度，如发现麻醉变浅，宜提醒麻醉师相应处理或加深麻醉。静脉通道的建立宜选择在上肢，避免下肢输液。因气腹或头高脚低会影响下肢静脉血流。密切关注手术进程，及时协助医生安装转换器、清理电刀头，如镜头出现雾化现象可以碘伏溶液擦拭。安装钛夹，积极主动配合医生手术，注意管理手术器械，防止器械从手术台上滑落，影响手术进程和造成器械的损毁。术毕拔除穿刺器时尽量放出残气，以减轻术后病人不适感。小知识点一、关闭气腹机的步骤关闭进气开关---关闭二氧化碳开关---打开进气开关---放余气---再关闭气腹机电源开关---将二氧化碳总阀与气腹机分开二、手术结束后先将冷光源调节至最小，再依次关闭冷光源开关、显示器，这样可以增加灯泡的使用寿命。腹腔镜手术后器械清理及管理1、手术完毕后由专人对器械进行清洗、冲刷、擦干、上油，以防受潮生锈。在清洗器械时注意不要遗失封帽、转换器、密封圈等小得零部件，以免造成手术中漏气，影响气腹效果。2、所有器械在清洗、保养过程中，关节不要硬扳，尖端不能碰击硬物，做好登记，以便备用。3、浸泡消毒时，必须了解消毒剂性能，以防侵蚀破坏器械。一般不作高压消毒。4、每次清洁保养时要检查有无缺失及损坏零配件，在关节及开关部分上油，保持其灵活性。并检查机器及器械的性能，发现问题及时登记，送维修部门修理。摄像系统使用及保养摄像头、光纤、电凝线术后需用柔软的吸水强布擦干。存放时无角度盘绕，不可折叠及过度弯曲。镜头保养轻拿轻放，防止重叠和碰撞。使用辅助治疗设备时，要保证视野内安全操作。每次使用前后透过内镜观察物体，并转动检查是否有模糊、划痕、损伤或污渍等现象。注意清洗硬镜上光纤接头。严禁使用超声波清洗机对内镜清洗。导光束保养1、光导纤维保养时可弯不可折。2、使用前检查光缆质量，将光缆端对着一个光源，则另一端会发亮。如果光缆中有一定数量的玻璃纤维折断后会看到像太阳黑斑似的斑驳黑点。3、光缆表面有20%~30%发黑或中心区域2mm面积损伤就要更换。清洗保养时，导光接头处需要拆卸清洗。内镜器械保养---分离剪□用剪刀的前三分之一剪切即可，少量多次。不能使用整个刀锋。□用剪刀进行电切或电凝，这会造成剪刀刀锋的退火和表面氧化层的破坏，使剪刀变钝。腹腔镜器械保养小结专人保管、定期检查保养，制定登记制度。每日手术完毕后，由专人负责对器械进行清洁、保养和登记。要熟悉器械清洗过程和要点。各种配件、密封圈、接头不要遗失，关节处上油。关节处不要硬扳，尖不能碰及硬物管状不能敲打镜头严禁抛投相互碰撞摄像头、电线存放不可折叠课后提问1.成人、小儿气腹压力是多少？答：成人12~15mmHg,小儿8~10mmHg.2胆囊三角指？答：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。3.LC手术的辅助操作孔的解剖位置是？答：右侧肋缘下锁骨中线处，右侧腋前线肋缘下4.为什么选择二氧化碳作为气腹？为什么术中先以低流量充气？答：其有很强的脂溶性和弥散作用，很易溶解于血液中，不易造成气栓；具有不助燃性，价格低廉。应用气腹机可能导致心律紊乱、休克、纵膈气肿甚至心脏骤停。