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编号：××20150901劳动能力鉴定通知书先生/女士（身份证号码）：您于年月日发生工伤事故受伤，您所受的工伤事故伤害已被依法认定为工伤，相应文书（包括但不限于工伤认定决定书）公司已依法向您送达。根据《工伤保险条例》第二十一条规定，职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定，您已符合进行劳动能力鉴定的条件。请您于年月日自行申请劳动能力鉴定或于本通知送达后2个工作日内提供以下材料及劳动能力鉴定所需的其他材料，由公司申请劳动能力鉴定：出院证复印件、疾病诊断证明书、影像学报告单、一寸照片2张，本人签名的劳动能力鉴定、确认申请表。如需更改劳动能力鉴定申请日期，请于年月日前以书面形式通知公司。如您拒不申请劳动能力鉴定或拒不配合公司申请劳动能力鉴定，则依照《工伤保险条例》第四十二条规定，停发工伤保险待遇，由此导致的所有责任、损失、后果全部由您本人承担。特此通知！某某责任公司年月日回复函某某责任公司：我已收到你公司发来的××20150901号劳动能力鉴定通知书（简称通知），我对你公司通知的意见按以下第条：1.1我同意依据你公司通知的要求和内容执行，如有违反通知要求及内容的，我自愿承担违反通知所导致的所有责任、后果、损失；1.2我不同意按你公司通知要求及内容执行，我自愿承担拒绝执行你公司通知所导致的所有责任、后果、损失。回复人：时间：年月日