人工关节置换技术管理制度、质量保障措施、风险评估及应急预案

----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------遵义市第一人民医院人工关节置换技术管理制度、质量保障措施、风险评估及应急预案（一）实施手术前功能评估（属二次或翻修或高难复杂全髋）1全膝关节置换术术前功能评估评估主要内容是确定患者是否有全膝关节置换术的明确适应症、是否能够耐受置换手术，以及测算确定术中置换关节的角度。包括四个方面：1.1膝关节及下肢影像学检查：术前膝关节X线片：站立前后位、侧位、髌骨切线位。站立长腿前后位X线片以确定股骨力学轴线和肢体力学轴线，评估胫骨是否有弓状畸形，应用模板测量以确定术中外翻截骨角度、骨缺损的大小。1.2内科合并症的评估，以确定患者所患内科疾病是否耐受手术（附件1）。1.3Harris评分：总分为100分，优≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（附件2）。1.4估有无手术适应症（附件3）。2全髋关节置换术术前功能评估全髋关节术前评估至关重要。包括四方面内容：2.1术前合并内科疾病的评估（附件1），以确定患者所患内科疾病是否耐受手术；术前对患者下肢血管，特别是患肢血管情况进行评估；术前7－10天停用阿司匹林和抗炎药物；化脓性病变必须予以根治；如需行经尿道的前列腺切除术，则需在本术前进行；应除外髋关节化脓性病变；应常规行Trendelenburg征检查了解外展肌力；对下肢长度、疤痕及各种畸形予以记录；应排除假性髋关节疼痛。对类风湿关节炎病人，术前已停用皮质激素2年以上着，宜停止再用；停用在1－2年者，应适当补充，术后第二天停用；停用不足1年者，应常规应用，计划如下：术前1天：氢化可的松50mg，静脉滴入；手术日：氢化可的松50mg，静脉滴入，术中地塞米松10－15mg静滴，术后第1天：氢化可的松100mg，静脉滴入；术后第2天：维持术前常规口服剂量，根据病人精神及体温，再静滴氢化可的松25－50mg。术前改善患者的精神和心理状态－类风湿人格；术前应常规加摄张口位片和颈椎正位片，检视C1,2脊椎有无异常；术前应对龋齿、鼻窦炎、扁桃体炎、泌尿系感染、咽炎、足癣等适当治疗。对合并足部畸形应先矫正在先，然后再矫正髋膝关节；2.2常规摄髋关节正侧位及患侧股骨全长X线片，并行模板测量以了解所需假体的大小及假体放置的位置，了解股骨髓腔情况和有无骨缺损；----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.3术前用Harris评分法有利于评价术后结果（附件4）；2.4评估有无手术适应症（附件5）。（二）预防性抗生素应用术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过72小时。头孢曲松静注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，缓缓静注，一般需时2～4分钟。静脉滴注，成人2g/日，溶于生理盐水、5%或10%葡萄糖注射液或右旋糖酐注射液40ml中，约10～15分钟内滴入。（三）预防术后深静脉血栓形成防治措施：(1)低分子量肝素（速避凝）术前12h、术后12h、24h、2～3d腹壁皮下注射0.4ml，1次／day；术后4～10d皮下注射0.6ml，1次／day；(2)术后当日开始应用足底和下肢静脉泵，每4h1次，连续7d；术后6h开始踝部运动和主动下肢肌肉收缩练习；术后3d开始行膝关节被动和主动活动。第5天开始逐渐站立行走。（四）手术输血量术前做好充分准备，术中仔细认真操作，尽量减少出血，力争不输血或少输血（控制输血量在400毫升以下）。对于预计出血量较多的病人，如患者身体条件许可，建议患者术前分次采血400--800毫升，采用预存式自体输血；对于患者身体条件欠佳或不愿接受术前采血的，采取自体引流血回输技术，力争降低异体输血量。（五）术后康复治疗：附件6。（六）内科原有疾病治疗对患有内科疾病的病人，先按照附件1进行评估，达不到手术耐受指标者，请相关内科专科会诊转科治疗，待达到手术耐受标准时转回我科手术治疗。（七）防治手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞和代谢紊乱）深静脉血栓形成诊断与治疗1、辅助检查可选用下列辅助检查：⑴术前进行一次双下肢深静脉B超检查，以评估血管情况及血栓形成可能性。⑵术后隔日做一次双下肢静脉B超检查，以了解深静脉血动情况，及早发现血栓。2、治疗：确认患者有深静脉血栓形成后，急诊请普外血管外科专家会诊，以指导治疗或转科治疗。（八）为患者提供髋与膝关节置换术的健康教育：72小时内为患者及其家属提供----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------膝髋关节置换术的口头/书面健康教育。附件5。（九）刀口愈合：Ⅰ/甲。严格术后切口换药，保障术后刀口愈合在Ⅰ/甲或Ⅰ/乙。（十）住院21天内出院。按照上述规定进行围手术期管理及治疗，保证患者住院14天～21天能够出院。（十一）平均住院日/住院费用：每季度统计分析平均住院日/住院费用，每月抽查3—5份归档住院病历，评价单病种质量控制情况。力争控制标准为：平均住院14天～21天；住院费用：全髋关节置换术2.5～5.0万元，全膝关节置换术3.0～5.0万元。附件1：内科疾病术前功能要求心脏疾病1心梗：病情稳定至少需要超过3个月；2心衰：病情稳定至少需要超过6个月；3无严重心律失常，心律失常小于6次/分。肺部病变1屏气时间大于30秒；2吹蜡距离大于50cm；3无咳痰、哮喘、气促；4动脉血气：Po2＞60mmHg，Pco245mmHg，FVT170%。高血压病术前血压要求：160/90mmHg，有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少需要超过6个月。肾脏病变尿蛋白＋＋；尿量＞10ml/kg.h；BUN80mmol/L；Cr在正常范围。肝脏病变无黄疸，转氨酶不超过正常1倍。糖尿病术前用胰岛素将空腹血糖控制在10.0mmol/L。贫血术前红细胞≧350万以上，血红蛋白升至100g/L，血细胞比率达到33％。----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------附件2：全膝关节置换术Harris评分表----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------本评分总分:优≥85分，良70-84分，中60-69分，差＜59分（满分100分）。附件3：全膝关节置换术适应症①严重膝关节关节炎伴严重疼痛者：必须排除脊柱疾病根性痛、同侧髋关节的牵涉痛，以及外周血管疾病、半月板病变及膝关节滑囊炎等病变引起疼痛，X线的表现必须与典型的临床表现相吻合。该类患者通常年龄较大、有较多坐立生活习惯者；术前关节软骨间隙未完全消失者应慎术。②中度膝关节炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝关节屈曲挛缩超过30度、有明显步态障碍者及难以恢复的伸直者；内翻或外翻松弛严重者。③其他年龄较大，有严重髌股关节炎者或由于软骨钙盐沉积及假性痛风引起严重疼痛且无软骨间隙消失者。附件4：髋关节置换术Harris评分表随访内容分数随访内容分数Ⅰ.疼痛（30分）Ⅱ.功能（22分）任何时候均无疼痛行走时无疼痛行走时轻微疼痛行走时中度疼痛行走时严重疼痛休息时无疼痛休息时轻微疼痛休息时中度疼痛休息时严重疼痛30151050151050行走，站立无限制行走5～10街区（2500～5000米）行走1～5街区（500～2500米）行走少于1街区（500米）不能行走能上楼梯能上楼梯，但需支具屋内行走，无需支具屋内行走，需要支具12108405252Ⅲ.活动度（18分）Ⅳ.肌力（10分）每活动8°得一分，最高18分肌力优：完全能对抗阻力肌力良：部分对抗阻力肌力中：能带动关节活动肌力差：能带动关节活动10840Ⅴ.屈膝畸形（10分）Ⅵ.稳定性（10分）无畸形畸形小于5°畸形5～10°畸形大于10°10850正常轻微不稳0～5°中度不稳5～15°严重不稳＞15°10850Ⅶ.减分项目单手杖单拐杖双拐杖-1-2-3伸直滞却5°伸直滞却10°伸直滞却15°-2-3-5每5°外翻扣一分每5°内翻扣一分-1-1----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------------------------------------------------------------------精品word文档值得下载值得拥有---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------本评分总分:优≥85分，