病例

病例患者，男，23岁，海南省东方县农民。1981年10月上旬每天发冷、发热，伴头痛、全身酸痛，当地乡卫生院拟诊“感冒”，给予服速效伤风胶囊、银翘解毒片、肌注青霉素等三天，无效，收治入院。入院后体验；体温39.5℃，贫血貌，RBC210×1010／L（正常值400~550×1010／L），脾肋下3cm，血涂片镜检查到红细胞内有恶性疟原虫环状体及配子体，厨氯喹+伯喹治疗，症状很快消失，病人自我感觉良好，治疗三天后病人要求出院。11月下旬，患者又出现前述症状，并有恶心、呕吐、剧烈头痛，连续6天后，因昏厥、神智不清、抽搐而送乡医院抢救。入院检查：体温40℃，贫血貌，瞳孔对光反射迟钝，颈强直；RBCl50×1010／L，WBC3.6×109／L，血涂片查见红细胞内有某种寄生虫。经抗寄生虫治疗及连续抢救两天无效，于送县医院途中死亡。1．诊断为什么病?2．患者11月下旬发病是否与其10月上旬的疾病有关联?为什么?3．患者每天发冷发热是什么原因引起的?[分析]1．诊断为恶性疟疾、脑型疟疾。2．患者10月上旬的症状、体征符合疟疾临床表现，加之血涂片中查到恶性疟原虫，且用氯喹+伯喹治疗后症状很快消失，说明诊断为恶性疟是正确的。但患者只治疗3天即要求出院，11月下旬又出现前述类似症状，并有中枢神经系统症状，这些症状的出现很可能是由于上月治疗后没有把红细胞内疟原虫彻底清除，残留的少数疟原虫又出现大量增（再燃）而引起脑型疟。3．恶性疟原虫红内期发育周期时间为36～48小时；疟疾发作周期时间应与之相同。但如果患者连续几天被其媒介按蚊叮咬感染或虫株差异、机体免疫力和几次发作周期后，都有可能出现每天发冷、发热、出汗的疟疾发作症状。患者张××，男，53岁，工人主诉反复胸痛，咳嗽咳痰8个月，于1995年1月入院。患者于94年5月不明原因出现畏寒、发热，双侧胸痛，咳嗽，咳白色粘液痰，食欲减退、消瘦，在人民医院就诊，摄胸片见左中肺块状阴影，怀疑为肺转移癌，经对症治疗和化疗1个月，症状减轻，左中肺部阴影部分消失。95年9月胸痛、咳嗽、咳痰加重，到市医院就诊，拍胸片示左上肺片状模糊影，诊断为肺结核，经抗痨治疗3个月无效，来院就诊，以肺结核住院。检查：一般情况尚好，表浅淋巴结不大，右腰部触及1个2.5×4cm包块，质中等硬度无压痛，心肺无异常，腹部正常。血常规嗜酸性粒细胞增高，痰抗酸杆菌（一），胸片示左上中肺野可见斑片状阴影，胸膜增厚。经抗痨治疗1个多月复查胸片，左中肺阴影消失，右下肺又出现片状阴影及胸膜增厚，怀疑原来的诊断。追问病史：患者于94年曾生食小石蟹治疗关节炎。几个月后左胸部，右上腹相继出现过无痛性包块；对比发病以来每次胸片：肺部阴影形态、部位各异。查嗜酸性粒细胞计数2.6×108/L，血清学检查（对流免疫电泳试验）阳性，痰查肺吸虫卵阴性。考虑肺吸虫病。经积极治疗，患者所有症状消失，肺部阴影逐步吸收，痊愈出院。三个月后随访无异常，最后诊断：肺吸虫病。1．肺吸虫病临床表现特点是什么?2．肺吸虫病综合判断的依据是什么?[分析]1．卫氏并殖吸虫的致病，主要是童虫或成虫在人体组织与器官内移行、寄居造成的损伤，及免疫病理反应。常累及全身多个器官，症状很复杂。临床上根据主要损伤部位可分：胸肺型、脑型、肝型、皮肤型及亚临床型等。如虫体寄生在肺部，X线检查可见游走性病变，临床表现为咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等。在皮下可触及移行性包块或结节。2．卫氏并殖吸虫病常累及全身多个器官，症状较复杂。病原学诊断是以痰或粪便中查获虫卵可确诊，但是比较困难，因卫氏并殖吸虫病往往是以童虫或成虫在人体组织或器官内移行为特征的。故在临床上采用综合判断，其依据：①曾到过流行区或有生食石蟹、蜊蛄的历史；②临床症状不典型，血液检查嗜酸性粒细胞增高；③X线显示胸膜增厚，肺部有移动性边缘模糊的浸润阴影；④血清学检测特异性抗体阳性反应；⑤皮下常可触及游走性、无痛性包块或结节。