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债权申报表债权人债务人申报日期申报债权数额是否属连带债权人连带债权人名称于法院破产受理日债权是否已到期是否经法院（仲裁机构）裁决是否有连带债务人连带债务人名称是否为求偿权有/无财产担保债权发生情况债权计算清单备注：填报人（签名或盖章）：年月日债权申报文件清单债权人：申报债权文件目录份数页数原件或复印件1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、提交人声明：本次提交的所有申报债权文件与原件相一致，不存在变造、伪造等情形，否则愿意承担由此产生的法律责任。签收人声明：本次申报债权文件的签收并不代表签收人对其申报债权以及提交文件资料真实性、合法性及关联性的确认。提交人（签字）：签收人（签字）：提交时间：签收时间：债权人地址及联系方式确认书债权人：开户银行债权人提供的地址及联系方式地址：邮编：联系人：电话（移动电话）：其他联系方式：债权人对地址及联系方式的确认我已经如实提供地址及联系方式，并保证上述联系地址及方式准确、有效。债权人签名或盖章：年月日备注