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TZUCHINURSINGJOURNAL縮短直腸腹腔鏡手術前準備時間之專案前言手術室是高技術、專業化、高成本、高風險的單位，因此，成功的手術必須依賴有效的團隊工作模式來增進病人安全及預後（Taylor,Hepworth,＆Buerhaus,2007）。近年來大腸、直腸腹腔鏡手術突破發展，其優點為傷口小、美觀、疼痛減輕、手術後恢復快，造福許多患者，惟其需要多於一般手術的設備、人力及手術時間較傳統開腹手術過程長(楊、林；2008)。但是腹腔鏡手術的手術過程延長，將影響術後恢復及手術姿勢造成皮膚受損等合併症（Krista,Nancy,＆Nathaniel,2005）。傳統直肛手術前準備時間約30分，但在腹腔鏡手術醫療技術不斷進步使得病人術後恢復快，可減輕病人術後疼痛程度，但專案小組臨床觀察40位病人因手術中必須採截石臥位進行手術，發現於術後每位病人臀部皮膚呈現泛紅有受損的危險性，必須等1-2小時才恢復正常。另發現此類手術從麻醉完成至醫師劃刀時間約為55分，比院內規定30分內完成時間超出約25分，故引起本專案縮短直腸腹腔鏡手術前準備時間之專案黃淑蘭 陳美杏* 陳淑華** 朱翠萍***長庚紀念醫院高雄分院手術室護理師 長庚紀念醫院高雄分院手術室護理長* 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念護理部督導** 長庚紀念醫院高雄分院護理部副主任***接受刊載：2010年5月28日通訊作者地址：陳淑華 83312高雄縣鳥松鄉大埤路123號電話O：886-7-7317123ext.2041 0975368607 傳真：886-7-7462731 電子信箱：hua0329@adm.cgmh.org.tw中文摘要手術前準備時間太長將增加病人手術危險性，故進行縮短直腸腹腔鏡手術前準備時間之改善。現況調查發現：直腸腹腔鏡手術前準備時間平均55分，造成原因：手術室護理人員對手術前準備正確性認知偏低為72.9﹪；截石臥位無專用腳架及專用固定帶；儀器設備及材料類過多未整合；操作手冊內容陳舊無法即時參考；未舉辦在職教育及未設定直腸腹腔鏡手術標準監控作業。經介入教育訓練課程、整合並新增腹腔鏡手術器械、儀器及設備，修訂腹腔鏡操作參閱手冊，建立標準監控作業。改善後手術前準備時間平均25分，達到改善目的，減少手術前準備時間，降低病人手術風險，提升手術醫療服務品質使手術病人得到高品質的照護。(志為護理，2010;9:4,108-118.)關鍵詞：腹腔鏡、手術前準備、手術風險108Volume9.Number4.August2010縮短直腸腹腔鏡手術前準備時間之專案改善動機，期望縮短手術前準備時間以縮短整個手術過程，預防合併症及促進患者術後恢復。現況分析一、單位簡介本單位負責直肛、泌尿科組8間手術室作業，護理人員及手術專責護理師共30位，工作年資以5年以上佔80％，人員訓練方式採互相輪調，每位護理人員在該專科每次輪調3個月。每台刀有一位手術專責護理師及兩位護理人員負責協助手術進行。直腸腹腔鏡手術每月平均20人次，每次手術時間平均4.5小時，包含從病人進入手術室麻醉、手術前準備及手術劃刀至結束送出手術室為止。二、直腸腹腔鏡手術劃刀前準備作業流程直腸腹腔鏡手術劃刀前準備是從麻醉完成後開始作業流程，共有3位護理人員協助相關術前準備。手術專責護理師負責手術臥位擺放，其臥位採頭低腳高向右傾斜，並於術中測試其角度，因此必須將病人姿勢擺成截石臥位且膝蓋成90度，並反覆測試穩固性，考量病人安全性會於腳架上採用固定帶固定，且以軟布單保護病人，以預防因手術時間過長而造成皮膚受損；流動護士負責將手術中需要儀器包含影像系統兩組及特殊超音波刀一組、材料車二組推至手術房，因儀器貴重且樣式多必須分多次推動，並將影像系統連線及確認各項儀器功能正常；另刷手護士負責所有器械、儀器、管線、內視鏡消毒後組裝完成以避免延誤醫師劃刀。由院內e化資訊手術室品質指標資料統計得知自2008年08月1日至09月30日發現劃刀前準備超過院內30分標準，平均為55分。三、直腸腹腔鏡手術前準備時間之調查為瞭解直腸腹腔鏡手術前準備時間情形，專案小組依相關文獻並與專科醫師、單位主管、手術專責護理師及資深組長討論，制定出「直腸腹腔鏡手術前準備時間查檢表」，於2008年10月01日至11月30日，專案小組二人經三次測試後取得觀察一致性達98﹪，以查檢表採實地觀察的方式，針對單位27位人員在直腸腹腔鏡手術前準備工作以碼錶進行計時，查核並統計直腸腹腔鏡手術前準備工作時間，結果發現：手術專責護理師負責病人擺位姿勢，包括雙腿纏彈繃、架腳固定姿勢30分、導尿管留置5分、保護約束固定姿勢測試穩定度15分、消毒鋪單固定儀器管線20分；刷手護士消毒專用腹腔鏡及腹腔鏡手術專用器械及組裝需40分；流動護士平均每推一組儀器來往需約5分，推五組需25分、儀器連線開機檢測10分、流動準備腹腔鏡材料20分。3位團隊負責術前準備平均時間為55分。四、直腸腹腔鏡手術前準備正確性認知調查為瞭解人員對直腸腹腔鏡手術用物準備完整性認知情形，專案小組依相關文獻並與專科醫師、單位主管討論後，制定手術室護理人員對「直腸腹腔鏡手術前準備認知調查表」，於2008年10月01日至10月17日，針對單位27位人員進行認知測驗，結果發現平均正109第九卷 第四期TZUCHINURSINGJOURNAL縮短直腸腹腔鏡手術前準備時間之專案確率為72.9﹪（如表一）。於2008年10月18日至10月25日，再進一步針對單位27位人員進行訪談，人員表示：（一）操作手冊無法符合現場作業之需求，進一步詢問原因為直腸腹腔鏡手術準備說明手冊內容過於簡單、人員操作方式不一致，且各項儀器材料不斷更新，使用手冊無法與現況作比對。（二）手術準備物料眾多且過於繁雜，造成取用不便。（三）流動護士及手術專責護理師無法彼此協助，且準備速度不一常需互相等待而延誤準備時間。（四）未有合宜專用腳架及固定帶，使手術專責護理師準備手圖一直腸腹腔鏡手術準備時間過長原因之特性要因圖表一直腸腹腔鏡手術前準備認知調查表（N=27）題目正確件數百分比（﹪）1.準備直腸腹腔鏡手術時，患者雙腳須採截石臥勢15度2281.42.準備直腸腹腔鏡手術時患者雙腳須彈繃保護1348.13.直腸腹腔鏡、專用器械需事先消毒2074.04.影像系統開機需測試2385.15.腹腔鏡器械材料需於事前特別準備2074.06.固定姿勢要特別確認穩定度2074.07.手術專責護理師的工作可由其他人協助2074.0總平均72.9綜合上述現況分析後，影響直腸腹腔鏡手術準備時間過長之原因，歸納成特性要因圖（如圖一）。110Volume9.Number4.August2010縮短直腸腹腔鏡手術前準備時間之專案術姿勢時必須一再測試以確保安全。另查閱單位教育及品質監控項目發現，儀器設備僅在第一次舉辦儀器設備課程說明，且品質監控項目著重於專科疾病手術的標準作業流程或儀器設備維護進行品質監測，並未針對儀器設備於手術前準備方面之監測。問題確立直腸腹腔鏡手術準備時間平均55分過長，經現況調查與特性要因圖分析後其主要由下列因素造成：一、人員方面：因手術室護理人員對直腸腹腔鏡手術前準備正確性認知偏低為72.9﹪，且對腹腔鏡器材不了解、病人擺位需要較久時間。二、設備方面：因截石臥位未有合宜專用腳架及固定帶，且儀器、材料、設備種類太多未加以整合。三、制度方面：因操作手冊內容陳舊無法提供人員參考，未定期舉辦在職教育及未設定標準監控作業。上述問題導致直腸腹腔鏡手術準備時間超過30分。專案目的為維護手術過程病人安全性，以本院設定手術室品質指標30分為基準。將手術室護理人員對直腸腹腔鏡手術準備時間由55分降至30分為本專案之目標值。文獻查證一、腹腔鏡於大腸直腸手術病人之運用微創手術概念引進使腹腔鏡手術發展多年，而大腸直腸腹腔鏡手術經過多項器械的突破演進，已經在臨床使用的選擇上佔有重要地位（楊、林，2008）。直腸腹腔鏡手術優點為：病人使用先進的器械可使傷口較小、較美觀、可減輕病人疼痛程度減低住院天數；對醫生而言在某些深部及狹小空間的手術部位靠著現今放大的高解析度影像電子式腹腔鏡可擁有較佳之手術視野，但其缺點為較一般傳統開腹手術具困難度，為使手術順利進行必須採用不同於開腹手術的手術姿勢，所需儀器、器械、材料亦不同，故需要特別準備導致手術及準備時間較長容易引起相關併發症，如血中氣栓及皮膚完整性受損等，因此醫院必須想辦法縮短不必要的時間浪費（洪、施，2006；梁，2005）。二、醫療器材整合對手術病人重要性及影響由於醫學進步快速，各類新式醫療器材及醫療觀念不斷更新，醫療器材會直接或間接影響病人安全，儀器的設計不良、使用不良及認知不足等因素將可能對病人造成不同程度的傷害，且功能越複雜的產品越容易產生人為疏失，所以醫院在購置前應做好評估檢測產品安全的確認，而醫療器材使用的安全性及便利性需要醫療人員例行監測，以達到最好的使用效益並避免風險，因此要將醫療器材功能完全發揮並避免意外傷害，已成為操作醫療器材人員之重要課題（石，2003；李、莊、劉，2007）。醫療儀器的使用者必須要瞭解操作模式，因此設計者應使用易懂的文字來敘述醫療儀器操作步驟；為使不同的醫療儀器操作者能一次就清楚操作步驟，在設計操作流程圖時應把握簡單、有效111第九卷 第四期TZUCHINURSINGJOURNAL縮短直腸腹腔鏡手術前準備時間之專案率的原則，讓使用者能加速操作過程；以精簡為目標，將相同功能的醫療儀器整合，簡化操作步驟並佐以合適的說明資料以輔助操作過程，如彩色流程圖相片、儀器簡易操作手冊等，能幫助醫療人員在操作前先了解儀器狀況並熟悉操作流程，而輔助說明資料應以簡單易懂清楚明瞭為重點（李等，2007）。三、品質管理在標準作業流程的運用品質管理真正意義就是第一次就把事情做對，品質問題都是實際在線上作業的人造成的，為了確保醫療品質達到院方、病人、員工三贏局面，院方一定要依不同的工作性質制定良好的管理規範及標準流程，使團隊裡每位員工確實遵守，才能訊速確實完成期望的醫療品質水準（廖，2001）。手術室護理人員為手術醫療團隊重要成員之ㄧ，其醫療服務品質與手術成敗息息相關，必須加強護理人員教育訓練並依賴許多相關政策程序標準的制定，來改善環境與工作條件；醫療組織若要更具競爭力必須重視人員時間管理、教育訓練，節省無效的上班閒置時間，包括接送病人、醫師、器械準備用物等（Beyea,2003）。必須瞭解欲改善的「過程」，釐清與改善事件有關的新知與訊息並暸解過程中變異的來源，訂定改善計劃，認知整個流程，選擇最容易改善的方法，執行改善計劃，進行資料收集與分析，最後核查改善的效果，確定是否真正完成改善的步驟再將改善作法制度化或修訂作法，進而訂定持續性的改善計劃及標準的流程是提升品質的重要步驟(李，2005)。綜合上述文獻得知科技的進步讓醫療儀器系統提升了直腸腹腔鏡手術病人的醫療品質，但會因為儀器材料準備時間過長引起另一方面的病人傷害，這方面可透過教育訓練、整合醫療器材、簡化作業流程、加強醫療品質管理來避免病人於手術過程的傷害。解決辦法及執行過程一、解決辦法依據上述現況分析及特性要因圖中所呈現之影響因素，參考收集相關文獻，專案小組共3人提出可能之解決方法，並採取決策矩陣分析；決策的考慮因素包含方法的可行性、重要性、迫切性及有效性為評估指標，總分評定20分（含）以上者作為此次解決方法：一、舉辦教育訓練課程：強化單位護理人員腹腔鏡手術前準備的認知；二、修正腹腔鏡手術儀器參閱手冊；三、整合腹腔鏡器械儀器及增設腹腔鏡手術專用腳架及固定帶；四、建立標準監控作業方案（如表二）。二、執行過程本專案的目的在於縮短直腸腹腔鏡手術前準備時間，避免病人因手術準備時間過久而增加病人手術過程中風險，由專案小組共同討論方案，自2008年10月開始依計劃期、執行期、評值期進行，茲將各期工作內容敘述如下（如表三）。（一）計劃期（2008年10月1日至11月30日）1.規劃腹腔鏡操作在職教育訓練：進行文獻查閱並與專科醫師及單位主管討論教育訓練內容方向及上課時間。112Volume9.Numb