住院医师-教学病例讨论模板

深圳市龙华区中心医院住院医师规范化培训教学病例讨论（模板）活动类别教学病例讨论主持人某某主任医师时间2007年9月12日4：00pm1学时地点神经内科病房及示教室参加人员本院医师吴春霞主治医师、孙玙医师、汪学军医师实习医师刘丙科、洪伟平、吴镇丽、凌宏劲活动目的通过对该病例的讨论，使学生掌握自发性蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。教学病例讨论具体过程1、刘丙科实习同学汇报病史特点，孙玙住院医师进行补充（略）。2、杨水泉主任医师：今天我们讨论一个自发性蛛网膜下腔出血的病人，主要是通过对该病例的讨论，使学生掌握自发性蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。下面我们开始讨论。首先，讨论此病人的主要诊断及其诊断依据。3、洪伟平同学：此病人的主要诊断：自发性蛛网膜下腔出血。诊断依据如下：（1）患者中年女性，无头部外伤史。（2）患者因“突发头痛3天”由外院转入。（3）入院体查：T37.0℃，P75次/分R20次/分BP125/79mmHg。颈稍抵抗，气管居中。神经系统检查：嗜睡状态，呼唤睁眼，对答切题，指令动作，GCS评分14分。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称。四肢肌张力争产。肌力Ⅴ级，深、浅反射存在，病理征未引出。Kernig征（—）rudzinski征（—）。（4）辅助检查：外院头颅CT示：蛛网膜下腔广泛出血。4、杨水泉主任医师：蛛网膜下腔出血（SAH）的概念：5、吴镇丽同学：是各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称。临床较为常见。分为自发和外伤两类。自发性SAH占脑教学病例讨论具体过程血管病全部的15%左右。6、杨水泉主任医师：自发性SAH的常见病因（临床常见有哪些疾病可以引起）？7、吴镇丽同学：依次为脑动脉瘤（52%）、AVM（10%）、高血压性动脉硬化、Moyamoya病，肿瘤出血。8、杨水泉主任医师：讨论很全面，那么SAH在病理生理方面的危害？临床表现？9、洪伟平同学：病理生理有6个方面的内容①脑膜刺激—头痛、颈项强直；②脑刺激—癫痫发作、精神异常、血压升高；③颅内压增高—加剧头痛、呕吐，引起脑疝；④脑神经功能损害—意识障碍、偏瘫、失语、颅神经麻痹、脑干功能障碍；⑤脑血管痉挛—早期血流冲击刺激、血肿压迫（局部痉挛），3-5天后RBC破坏产生多种缩血管物质；广泛持续脑血管痉挛会导致脑梗塞，严重影响预后，甚至导致死亡。⑥脑脊液循环障碍—急性和后期脑积水10、刘丙科同学：一半病人有先兆。发病比高血压性脑出血病人多发病时出现偏瘫。临床表现的严重程度与出血部位、速度和量有关，病情与临床治疗方法的选择有关，所以临床常对其进行分级。11、杨水泉主任医师：回答很好，自发性SAH的病因检查方法？动脉瘤（AN）的好发部位？12、凌宏劲同学：（1）CT和CTA；（2）MRA（3）DSA；目前为金标准。国内有些医院还拥有“三维DSA设备”。都在脑池脑动脉的分叉处，以Willis环动脉分叉处最多。13、杨水泉主任医师：以Willis环动脉分叉处最多的原因：脑动脉内弹力层薄弱、位于蛛网膜下腔无组织支撑，而Willis环动脉分叉处动脉中层肌层缺乏，在血流冲击下逐渐形成AN。还有细菌性、创伤性。被通俗和形象地称为“颅内的定时炸弹”，其实是“不定时炸弹”。SAH的保教学病例讨论具体过程守治疗？14、洪伟平同学：目的是在入院后、AN得到根本性处理之前，安全度过危险期。（1）严密监护；（2）稳定和控制血压，避免波动；（3）应用止血药：主要是抗纤溶类；（4）头痛剧烈、紧张、恐惧感：止痛、镇静药（效果常不佳）；（5）止咳：保持病人大便通畅；（6）防止癫痫发作：常用苯巴比妥钠加苯妥英钠；（7）维持糖和水电解质正常代谢：高血糖和低血钠常见，加重病情；（8）预防脑血管痉挛：尼莫地平（尼莫通）15、杨水泉主任医师：回答得非常全面。颅内AN是临床中引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，严重威胁人类生命的疾病。出血、尤其是再次出血后死亡率高，而幸存者中约1/3神经功能受损，且有再次出血的可能。颅内AN的病情特点，要求我们当机立断判断病情，权衡手术和介入干预的风险和病情继续发展的后果。颅内AN的治疗基本原则是尽早诊断、尽快治疗。然而目前对于颅内动脉瘤的治疗还没有形成完全统一的认识，不同的治疗中心乃至不同的一声可能采取不同的治疗方案。必须看到，错误的选择将会给患者及其家庭带来更大的痛苦，我们必须按照最大效益原则，首先选取对病人最为有利的治疗方法，充分考虑患者的病情需要，家属意愿和经济状况，尤其当动脉瘤既适于手术治疗也适合血管内治疗时，应该尊重患者或家属的意愿，制定出合理的治疗方案。下面我出2个思考题，请大家回去后好好学习。（1）自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断是什么？（2）自发性蛛网膜下腔出血的治疗？病历摘要患者伍**，女性，50岁，因“突发头痛3天”入院，住院号：2015461、患者中年女性，无头部外伤史。2、患者因“突发头痛3天”由外院转入。缘患者于3天前无明显诱因出现头痛，呈阵发性胀痛，以双外侧颞部为主，半天来出现呕吐胃内容物多次，非喷射性，非咖啡样液体，无头晕，无抽搐，无肢体乏力，无大小便失禁，外院头颅CT示：蛛网膜下腔广泛出血。患者家属要求转我院进一步诊治，拟“自发性蛛网膜下腔出血”收入我科。发病以来患者呈嗜睡状态，大小便未见失禁。既往有高血压病1年余，无规律服药。3、入院体检：T37.0℃，P75次/分R20次/分BP125/79mmHg。发育正常，营养中等，急性病容，精神疲倦。全身浅表淋巴结未及肿大，头颅五官及神经系统检查见专科情况。颈稍抵抗，气管居中。心、肺、腹部检查未见明显异常。脊柱四肢未见畸形。肛门、外生殖器未查。神经系统检查：嗜睡状态，呼唤睁眼，对答切题，指令动作，GCS评分14分。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称。四肢肌张力争产。肌力Ⅴ级，深、浅反射存在，病理征未引出。Kernig征（—）rudzinski征（—）。4、辅助检查：外院头颅CT示：蛛网膜下腔广泛出血。5、初步诊断：（1）自发性蛛网膜下腔出血：脑内动脉瘤破裂？（2）高血压病？6、讨论题：