深静脉血栓风险告知书

深静脉血栓风险告知书尊敬的患者:根据您的病情，我们根据国际通用的深静脉血栓风险评估表《Caprini深静脉血栓风险评估表》进行评估，您属于深静脉血栓高危风险人群，即容易发生深静脉血栓，现将深静脉血栓的相关知识和防范措施告知如下，在您的诊治过程中，医护人员会严格遵守操作规程，以最大限度降低上述风险。也希望得到您的配合，具体如下:深静脉血栓指血液在静脉血管内异常凝结成血栓，堵塞静脉血液回流心脏，引起血栓形成区域肢体的缺血缺氧，严重时发生缺血部位肢体坏疽，当血栓脱落时又会引起肺栓塞和栓塞后综合征等一系列严重并发症。基本预防1.戒烟、多饮水、控糖降脂控体重。2.下肢无血栓形成可做被动、主动活动；卧床、麻醉未清醒者按摩双下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/天，术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒'10次1组，q1h或6组/天；足踝关节内外翻、旋转。3.多做深呼吸及避免咳嗽动作。4.术后抬高患肢20-30度，不要在腋窝或小腿下单独垫枕。5.术后功能锻炼应遵循循序渐进、由床边双腿下垂—扶持站立—床边活动—室内活动—室外活动的原则。物理预防1.间歇充气压力泵30分/次，2次/天.2.下床活动穿抗血栓弹力袜。责任护士签名____________签名时间：____________我的护士已经告知我深静脉血栓高危风险的防范措施，我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，将积极配合并愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的深静脉血栓。患者签名:签名时间：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此处签名。被授权人/代理人签名：____________签名时间：____________与患者关系：____________科别:普外科姓名:性别：住院号:床号：年龄:诊断：