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纤维支气管镜1纤维支气管镜2电子纤维支气管镜3光导纤维束支气管镜远端的放大图像4定义•支气管镜是将气管镜经鼻、口腔咽喉部、人工气道插入气管、支气管直接观察其中病变，为呼吸系统疾病的诊断和治疗提供一项重要的手段。5适应症•诊断：1.不明原因的咯血•2.不明原因的慢性咳嗽•3.不明原因的局限性哮鸣音•4.不明原因的胸腔积液•5.不明原因的声音嘶哑•6.痰中发现癌细胞或可疑癌细胞•7.胸片或胸部CT发现异常：淋巴结肿大、局限性肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄、肺炎不吸收等•8.肺癌诊断明确，手术之前确定范围及估计预后•9.胸部外伤、可疑有支气管断裂•10.支气管感染性疾病的病因学诊断•11.支气管气管瘘•12.选择性支气管造影6适应症•治疗：1.清除气道内分泌物•2.取出气管内异物•3.止血•4.局部放疗或进行局部化疗药物注射•5.气管插管•6.对气道内良恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀等治疗7禁忌症1.新近发生的心梗及不稳定心绞痛•2.严重心律失常•3.严重心功能障碍•4.有主动脉瘤破裂风险者•5.严重的上腔静脉阻塞综合征•6.不能纠正的严重低氧血症•7.气管部分狭窄不能通过支气管镜•8.严重肺动脉高压•9.不能纠正的凝血功能障碍•10.全身情况极度衰竭•11.尿毒症8纤支镜的检查方法9支气管镜准备•消毒•2%防锈戊二醛溶液•15min1011术前检查•1.询问病史•血压•心肺体检•2.胸部CT、胸片•3.凝血功能、血小板计数、乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病梅毒抗体•4.肺功能检查•5.心电图12患者准备•1.检查目的、意义、大致过程、常规并发症、配合方法、药物过敏史等•2.签署同意书（患者及家属）•3.术前禁食6小时•4.术前30min镇静剂、阿托品•5.义齿•6.给氧132%利多卡因喷雾麻醉咽喉部14咽喉部局麻15检查步骤•洗手、戴手套，帽子，检查器械•患者体位•经鼻（口），会厌，进入声门，动作要轻柔•观察顺序16•纤支镜的插入途径•经鼻腔插入•经口腔插入17上呼吸道的解剖示意图18气管支气管分段图支气管树图谱19镜下支气管分段2021222324252627282930支气管镜下气管支气管常见异常的表现3132333435363738常用检查方法•肺泡灌洗（BLA)•粘膜活检•肺活检（TBLB）•针吸活检（TBNA）•EBUS-TBNA39肺泡灌洗•适应症：肺部感染•肿瘤细胞学诊断、标志物•肺间质疾病（淋巴细胞亚群分析）•部位选择•利多卡因麻醉•生理盐水25-50ml总量100-250ml•回收量（中叶、舌叶其他）40活检•粘膜活检•肺活检（TBLB）•淋巴结针吸活检（TBNA、EBUS-TBNA）41活检钳类型42TBLB•禁忌症：血管畸形•肺包虫囊肿•估计不能耐受发生的气胸•进行机械通气•有出血倾向43TBLB•适应症：弥漫性肺疾病•转移性肺癌•粟粒性肺结核•结节病•特发性间质纤维化44TBLB•非X-RAY下TBLB•操作方法•部位•标本数量•X-RAY下TBLB•CT下TBLB45TBNA适应症：肺门、纵膈淋巴结增大气管、粘膜增厚46TBNA47TBNA•操作方法•部位、垂直•深度•次数•标本要求48EBUS-TBNA49处理镜面模糊•及时吸出分泌物•刮蹭•冲洗•擦洗50观察•心率•血压•氧饱和度•皮肤粘膜51并发症处理•气胸：引流•出血：局部使用肾上腺素、凝血酶•静脉使用垂体后叶素•镇咳、止血剂•患侧卧位52•告知病患两小时以后进食、水。•行肺活检者应注意观察有无咯血和气胸。•发热者，给抗菌素治疗。•术后事项53纤维支气管镜是ICU重要的诊治工具•和普通病房的区别•对象：多为气管插管、气管切开患者目的：围绕气道管理和明确病原菌，而不在肺部疾病诊断方面。54诊断方面应用•肺部感染•肺部阴影：感染？非感染？•感染性病变细菌？真菌？•获取病原学的较理想方法：经纤维支气管镜肺泡灌洗（BAL）•经纤维支气管镜保护性毛刷刷检（PSB）55诊断方面应用•气管食管瘘诊断和定位•出血•评估气道损伤、气道梗阻的判定56治疗方面的应用•纤维支气管镜引导下普通气管插管•途径：经口、经鼻（男性7.5号，女性7号）•优点：直视下保证安放部位的准确•禁忌症：呼吸暂停或者接近停止•安插双腔气管插管•解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块堵塞、异物•肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）57操作过程中对人体生理的影响极其监护•呼吸力学的影响•高气道压：•高PEEP：10-15cmH2O•功能残气量（FRC）增加30%，第一秒用力呼气量（FEV1）减少40%•高气道压力影响因素：长气管插管和纤维支气管镜的内径的相对比值密切相关•在非插管病人仅占全部气管面积的10–15%。•占7mmtrachealtube的66%•选择合适直径的气管镜。••气管导管会对纤支镜造成损伤，特别是当纤支镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜。•应使用润滑剂.58机械通气患者应用纤维支气管镜的指导原则和监护措施59操作注意事项•麻醉充分，必要时追加麻药，控制总量。•先健侧后患侧，病灶不明确时，先右侧后左侧•操作过程始终要保持视野位于支气管腔中央60监护的指标和方法•一般情况的观察：神志、意识、是否有发绀、出汗、烦躁•呼吸：频率、动度、呼吸音•循环：脉搏、血压•心电监护：心肌缺血、心律失常、SPO2•呼吸机参数：潮气量、吸氧浓度、气道压、PEEP等、血气监测61评估呼吸音、啰音，有无鼻腔出血、呼吸道梗阻医嘱确定纤支镜吸痰患者准备：检查心电监护、氧饱和度导联连接是否正常；清醒患者予解释，烦躁患者适当束缚；病床拉出，床头留出一定空间；去枕平卧位；开放气道用物准备：两个弯盘分别盛有石蜡油、纱布与酒精、纱布；2瓶500ml生理盐水（其中一瓶去铝盖）；50ml注射器；负压吸引器；冷光源；纤支镜；灭菌手套；呼吸皮囊；氧气石蜡油润滑鼻腔；戴无菌手套；将纤支镜连接冷光源；负压吸引器；试吸引器负压大小；用石蜡油润滑纤支镜头端；助手固定患者头部，必要时给予肢体制动或药物镇静62若痰液粘稠，用50ml注射器抽取一定量生理盐水注入纤支镜侧孔经鼻腔或经鼻（口）气管插管进行纤支镜吸痰整个吸痰过程中，密切注意患者神志、面色、心律、心率、氧饱和度及鼻腔出血情况，并及时报告给操作者；患者紫绀氧饱和度下降明显时暂停操作，予高流量氧气接呼吸皮囊给氧；整个过程中注意心理护理，与患者沟通，取得配合吸痰完毕，按需要予给氧或继续接呼吸机辅助通气；将患者头偏向一侧，予吐出口鼻腔分泌物听诊肺部呼吸音，评估吸痰效果冲洗纤支镜，用物整理，床位整理63谢谢！64