胸壁疾病及原发性纵膈肿瘤

胸壁疾病（CHESTWALLDISEASE）1漏斗胸（FUNNELCHEST）定义：胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。临床表现：症状：压迫症状，活动能力受限体征：胸廓畸形、轻度驼背、腹部突出辅检:胸片可见下段胸骨向后凹陷、CT凹陷明显。2021/1/53治疗：手术矫正：早期效果较好。3～4岁后即可。手术方法：1、胸肋抬举术：切断膈肌与胸骨剑突附着部分，充分游离胸骨与肋软骨背面，切断所有下陷肋骨，肋软骨，胸骨连接处。胸骨柄体交界处断，矫正胸廓，妥善固定。（手术创伤大，目前此方法基本不用）。2、胸骨翻转术（NUSS术）：（手术创伤小，目前常用方法）。2021/1/572021/1/582021/1/59NUSS术用具：2021/1/510NUSS手术方法：2021/1/511NUSS手术方法：2021/1/512NUSS手术方法：2021/1/514NUSS手术方法：NUSS手术方法：2021/1/516非特异性肋软骨炎（TIETZEDISEASE）2021/1/517一．病因病毒感染胸肋关节韧带损伤内分泌异常风湿2021/1/518二．病理解剖肋软骨细胞体积增大肋软骨本身组织结构无明显病理改变。2021/1/519三.临床表现好发部位：胸骨旁第2－4肋软骨，以第2肋软较常见。多侵犯单根肋软骨，偶见多根或左右两侧同时累及者。肋弓部位也可受累及。女性多见。2021/1/520症状：病变肋软骨肿大增粗，伴有疼痛常突然发病，疼痛常在患侧上肢活动，咳嗽或侧身运动时加重。疼痛性质多为钝痛。临床症状常在2－3周内自行缓解（自限性），但常可反复发作。病程可持续数月或数年。2021/1/521•体征：疼痛部位肋软骨肿大增粗，表面光滑，有明显压痛，表面皮肤无炎症表现（红、肿、热），与肋软骨无粘连。实验室检查：a.X线检查：一般无异常发现，但需排除胸内病变。b.血常规检查：无异常c.病理检查：无特异四．诊断肋软骨肿大伴疼痛，无全身症状，X线检查无异常，能排除胸壁结核，肋骨骨髓炎，肋软骨肿瘤。2021/1/523五.治疗休息上肢制动。对症治疗a)药物止痛（消炎痛，布洛芬等）b)局部封闭（普鲁卡因，强的松龙）c)穿刺减压d)理疗--红外线、热敷e)中医中医（活血化淤）2021/1/524手术治疗手术指征：a.长期治疗后疗效不佳，影响工作及情绪者。b.不能排除肋软骨恶性肿瘤者。手术方法：肋软骨切除术2021/1/525胸壁结核（CHESTWALLTUBERCULOSIS）2021/1/526一.概念：胸壁组织，包括胸壁软组织，肋骨，肋软骨或胸骨遭受结核菌感染，形成脓肿或慢性胸壁窦道，称为胸壁结核。2021/1/527二.病因胸壁结核常继发于肺和胸膜结核原发者少见2021/1/528三.病理解剖结核菌侵入胸壁途径：a.淋巴播散：肺（胸膜，胸椎）结核，胸壁淋巴结（胸骨旁/肋间胸壁组织（壁层胸膜外结核性脓肿）b.直接蔓延：肺（胸膜，胸椎）c.血行途径：结核杆菌…血循环…胸骨/肋骨…结核性骨髓炎…穿破骨皮质…胸壁组织2021/1/529病理形态：哑铃状脓肿（寒性脓肿）：灰白色无臭结核性脓液，干酪样物质。胸壁窦道：边缘潜行凹陷，纤维组织收缩，肉芽组织水肿皮肤溃疡：2021/1/5302021/1/531四.临床表现：一般结核感染表现：虚弱，疲乏，盗汗，低热。寒性脓肿：压痛不明显，可有波动感，无红、肿、热、痛。急性炎症反应：如继发化脓性感染，局部可出现表现（红，肿，热，痛）及全身反应。窦道：脓肿破溃后胸壁局部出现皮肤溃疡，经久不愈（黄白色脓液，干酪样物质），2021/1/532五.诊断：临床表现：胸壁慢性，无急性炎症改变，无痛性肿块或先有肿块而后穿破胸壁皮肤，形成慢性窦道者。患者有肺结核或结核性胸膜炎病史。病理检查：诊断性肿块穿刺（涂片/培养）窦道组织病理检查2021/1/534影像学检查：胸膜增厚，胸壁软组织阴影，胸骨肋骨骨质破坏征，同时了解有无肺内活动性结核病变。实验室检查：如其它部位结核活动，血沉（ASO）加快。如合并感染，可出现白细胞计数增加。2021/1/535六.鉴别诊断化脓性胸壁脓肿肋骨胸骨骨髓炎胸壁肿瘤（良，恶性）2021/1/536七．治疗：全身支持：休息营养抗结核治疗：抗结核特异性药物治疗如合并化脓性感染，应用抗生素。局部治疗：a.肿块穿刺,可反复进行，局部应用抗结核药物，加压包扎b.合并急性化脓性感染者……切开引流2021/1/537手术治疗：手术适应征：a.寒性脓肿较大，病变范围广（有窦道，溃疡及组织破坏)b.伴有肋骨破坏c.药物（穿刺）治疗无效及反复继发感染者d.原发结核稳定，全身一般情况良好2021/1/538手术方法：结核病灶切除术：彻底切除胸壁结核病变组织，消除残腔，术后加压包扎。术后继续抗结核治疗6月以上。2021/1/539胸壁肿瘤（BREASTTUMORS）指胸廓深部软组织，肌，骨骼的肿瘤。2021/1/540胸壁肿瘤分原发性与继发性两类原发性良性肿瘤以脂肪瘤、纤维瘤、软骨瘤和骨软骨瘤多见原发性恶性肿瘤以软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤和神经肉瘤多见继发性胸壁肿瘤是由其他部位的恶性肿瘤转移而来，主要是转移癌胸壁肿瘤分类良性生长慢明显，边界清楚、表面光滑、可活动恶性生长迅速，疼痛瘤边界不清，外形不规则，较固定X线可明确肿瘤的位置与胸腔的关系活组织检查，可以确定肿瘤的性质胸壁肿瘤诊断原发胸壁肿瘤在条件许可均作切除治疗转移性肿瘤若原发病变亦可手术治疗恶性肿瘤应作彻底的胸壁整块切除切除后胸壁缺损面积大者应同期作修补放疗和化疗作为综合治疗的一部分胸壁肿瘤治疗分类1.局限性胸膜间皮瘤2.弥漫性胸膜间皮瘤3.胸膜转移瘤胸膜肿瘤X线表现局限型：圆形或椭圆形阴影，大小不一，软组织密度，边缘光滑，分叶状少见，偶见点状钙化，呈钝角与胸壁相交。部分病例有蒂。少有胸腔积液及肋骨破坏。CT表现局限型：软组织肿块影，中等密度或中等信号，肿瘤邻近胸膜均匀或不规则增厚。右侧恶性胸膜间皮瘤X线表现弥漫型：广泛胸膜增厚，胸膜面多个大小不等结节，不能自行吸收的胸腔积液。可见纵隔肺门淋巴结增大及肋骨破坏。CT弥漫型：弥漫性不规则性胸膜增厚及结节状，可累及叶间胸膜及伴有同侧胸腔积液。亦可侵犯纵隔、心包、胸壁及肺内。肋骨和椎体破坏。CT增强扫描时见肿瘤明显强化。胸膜转移瘤原发性纵隔肿瘤定义:由胸骨、胸椎,两侧纵隔胸膜围成的上至颈部下至膈肌的间隙.纵隔解剖与分区分区（四分法）:以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线分为上下两部分;以心包前后界为界分为前中后三部分纵隔疾病纵隔的位置：位于胸廓中央。前界：胸骨，后界：胸段脊柱，两侧界：纵隔胸膜，上界：胸廓上口，下界：膈。其内包含大血管、气管及食管，神经组织，淋巴组织及脂肪组织。分为肿瘤性疾病及非肿瘤性疾病病因1.胚胎学说遗留于纵隔内的残存胚芽是形成纵隔肿瘤的重要原因。如畸胎瘤。2.组织迷走学说纵隔外的组织异位种植于纵隔内，异常生长而发生为肿瘤。如纵隔内甲状腺肿瘤。3.组织突变学说纵隔内的组织在一定原因作用下，组织细胞发生突变形成肿瘤。如恶性淋巴瘤。常见的纵隔肿瘤—神经源性肿瘤植物神经系统肿瘤起源于外围神经的肿瘤好发于后纵隔,多为单个，良性多于恶性常见的纵隔肿瘤--畸胎瘤与皮样囊肿表皮样囊肿皮样囊肿畸胎瘤好发于前纵隔,大多为良性，少数为恶性（10%）常见的纵隔肿瘤—胸腺瘤皮质型髓质型混合型多位于前上纵隔，15%合并重症肌无力重症肌无力50%合并胸腺瘤或胸腺增生潜在恶性常见的纵隔肿瘤—纵隔囊肿食管囊肿气管囊肿良性常见的纵隔肿瘤—胸内异位组织肿瘤和淋巴源性肿瘤淋巴瘤胸骨后甲状腺肿淋巴源性肿瘤均为恶性常见的纵隔肿瘤—其它肿瘤血管源性脂肪组织性结缔组织间叶组织临床表现纵隔肿瘤引起的症状以压迫症状为主，且与肿瘤的大小、部位及良恶性有关上腔静脉受压：头、颈、上肢回流受阻（淋巴瘤或转移瘤多见）气管受压：喘憋、咳嗽（胸内甲状腺肿、胸腺瘤、淋巴瘤）食管受压：吞咽困难（后纵隔肿瘤）神经受压：恶性肿瘤多见诊断X线片CT诊断超声核素扫描诊断颈部LN活检气管镜、食管镜、纵隔镜诊断诊断性放射治疗治疗除恶性淋巴源肿瘤适用放疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无手术禁忌症，均应外科手术治疗胸内甲状腺肿胸骨后甲状腺肿：多见，为颈部甲状腺肿的延续，特征是两者相连迷走甲状腺肿：少见（迷走甲状腺是发育时部分甲状腺胚基脱离进入纵隔内形成），与颈部甲状腺无关系肿瘤较大时出现邻近结构受压的症状，以气管受压为主查体时肿物随吞咽运动上下移动X线表现正位胸片可见上纵隔影增宽，或密度增高的软组织影，向两侧或一侧突出，且突出软组织影与颈部相连。并可见气管受压、变形或移位侧位胸片可见胸骨后透亮度减低，以前上纵隔为主CT表现位置关系：肿物位于气管前方或侧方，可见邻近结构受压、移位征象相邻组织关系：冠状位重建可显示其与颈部甲状腺相连病变密度：可有出血、囊变及钙化等强化后肿物成持续性的明显强化胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿甲状腺肿囊肿胸腺瘤起源于未退化的胸腺组织，前纵隔常见，多见于成年人组织学上分为上皮细胞型、淋巴细胞型及混合型良恶性程度上分为非侵袭性（有包膜）和侵袭性（包膜不完整）临床表现上典型特征是与自身免疫病相关（约1/3患者并发自身免疫疾病）。比如该病与重症肌无力之间的关系。X线表现正位胸片可见纵隔影增宽，若病变成囊性则可见病变形态上窄下宽侧位胸片可见肿块影多位于前纵隔内CT表现位置：多位于前纵隔中部，少数位置较高或发生在后纵隔甚至纵隔外形态：呈类圆形，可有分叶。侵袭性胸腺瘤呈浸润性生长，边缘不规则邻近结构：侵及胸膜者可见胸膜结节形成或胸腔积液，侵及心包者可出现心包积液部分胸腺瘤可有囊变强化后肿物呈均匀性强化良性胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤胸腺瘤界限不清侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤（均匀强化）男性，56岁。左下胸部疼痛数月。恶性胸腺瘤畸胎瘤生殖细胞肿瘤，属于发育异常所致分为囊性畸胎瘤与实性畸胎瘤，均含有多种类型的组织临床表现：肿瘤较小可无症状，多在常规检查中发现，较大时可出现纵隔肿瘤的一般临床症状，若发生支气管瘘，则可出现咳嗽、咯血，典型时可咳出毛发、钙化物等X线表现位置：多位于前纵隔，尤其是心脏与大血管交界处，左侧多于右侧形态：呈类圆形，可有轻度分叶，大小不等；若肿瘤继发感染后周围出现粘连可呈锯齿状边缘，或形成毛剌征密度：混合密度影，骨骼影有明确的诊断意义CT表现囊性畸胎瘤多为厚壁囊肿，可明确显示壁的厚度CT值：含有脂肪成分的畸胎瘤CT值可为负值，多为-25~-50HU；钙化或骨骼成分呈CT值大于100HU的高密度影可显示畸胎瘤的囊实性成分，及瘤灶与周围结构关系，浸润性生长提示恶性强化后表现为不均匀强化，瘤灶一过性显著强化常提示恶性畸胎瘤畸胎瘤（混合密度影及压迫征象）畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤男性，22岁，无自觉症状。右侧畸胎瘤男性，33岁，胸闷不适1年。左侧畸胎瘤男性29岁，胸闷不适半年，近期加重伴胸痛。右侧胸腔巨大畸胎瘤恶变（鳞癌）淋巴瘤起源于淋巴组织的恶性肿瘤，通常分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类临床表现：早期多无明显肿大，可触及肿大淋巴结；中晚期出现发热、消瘦、乏力等症状及肿瘤压迫出现的症状影像表现X线表现为纵隔影增宽，以上纵隔为主；CT可更清楚显示肿大的淋巴结，以前纵隔和支气管旁组更常见肿物较大时可出现坏死，很少出现钙化CT增强检查可见有轻度强化肿物侵犯邻近结构出现相应的表现（胸膜、肺组织、心包等）淋巴瘤淋巴瘤（浸润性生长）男性，35岁。恶性淋巴瘤男性37岁，人体免疫缺陷病毒阳性患者体重下降伴呼吸困难半年。非何杰金氏淋巴瘤神经源性肿瘤常见的纵隔肿瘤，90%位于后纵隔椎旁间隙临床表现：多无明显症状，较大时会有压迫症状分为两种类型交感神经源性：节细胞神经瘤常见，节神经母细胞瘤与交感神经母细