2018-ESPEN-ICU营养指南

1ESPEN2018指南更新—ICU122009ESPEN-ICU指南PierreSinger,erMettem.Bergetal.ClinicalNutrtion.200928:387-40032017ESICM早期肠内营养实践指南ReintamA,VanZantenARetal.IntensiveCareMed.2017Mar;43(3):30-39844ESPENICUNutritionguidelinesforadults.ClinNutr201842018ESPEN-ICU指南55推荐意见40：应实施早期肠内营养•ECMO治疗患者•创伤性颅脑损伤患者•脑卒中患者（缺血或出血性）•脊髓损伤患者•重症急性胰腺炎患者•胃肠道手术术后患者•腹主动脉术后患者•腹部创伤但胃肠道连续性完好或已确认的患者•接受神经肌肉阻滞剂治疗的患者•俯卧位的患者•腹部开放的患者•无论有无肠鸣音的腹泻患者（除非怀疑肠道缺血或梗阻）证据级别:B–强共识（95.83%赞同）应当实施早期肠内营养：ESPENICUNutritionguidelinesforadults.ClinNutr20186推荐1：营养支持治疗应针对所有ICU患者，尤其是住ICU时间超过48小时者。推荐级别：GPP–强共识（100%赞同）推荐3：能够经口进食的重症患者，经口进食优于EN或PN。推荐级别：GPP–强共识（100%赞同）推荐4：不能经口进食的重症患者，早期EN（48小时内）优于延迟EN。推荐级别：B–强共识（100%赞同）推荐5：不能经口进食的重症患者，早期EN（48小时内）优于早期PN。推荐级别：A–强共识（100%赞同）何时开始?ESPENICUNutritionguidelinesforadults.ClinNutr20187推荐2：在尚缺乏有效的特异性评估工具时，需对ICU患者进行全面临床评估以发现营养不良状态。推荐级别：GPP–强共识（100%赞同）备注：全面临床评估需包括既往史、入ICU前非刻意减轻体重或体力活动下降的记录、体格检查以及机体成份常规评估，有条件还需评估患者的肌肉质量及力量。开始营养治疗前的评估ESPENICUNutritionguidelinesforadults.ClinNutr20188基于测定能量消耗，ICU患者累积能量不足和医院死亡率8P=0.012理想80-90%726名非脓毒症ICU患者在ICU的前4天Zusmanetal.CritCare2016;20:367,WeijsP.CritCare2014;18:701以100%EN为目标，由于喂养中断达标常在80-85%8理想70%过度喂养喂养不足过度喂养喂养不足89喂养健康人与喂养分解代谢的ICU病人喂养健康人糖原分解为血糖0脂肪分解为游离脂肪酸0肌肉消耗产生氨基酸0胰岛素饥饿糖原分解以升高血糖脂肪分解以升高游离脂肪酸肌肉消耗以升高氨基酸胰高血糖素喂养ICU患者胰岛素糖原分解以升高血糖脂肪分解以升高游离脂肪酸肌肉消耗以升高氨基酸合成代谢分解代谢分解代谢10重症疾病早期非抑制内源性热量产生的结果和过度喂养风险10FraipontV,PreiserJC.JPENJParenterEnteralNutr.2013;37(6):705-13.内源产生营养摄入总摄入10疾病早期喂养ICU患者不会抑制内源性热量的产生激进得早期喂养ICU患者+早期内源性热量的产生总内源性+喂养可能导致过度喂养！11重症患者进行能量代谢指导热卡摄入1111总能量需求↑=内源性供能↓+外源性供能↑Componentsofenergyexpenditureinpatientswithseveresepsisandmajortrauma:Abasisforclinicalcare.TEE第一周：第二周：25kcal/kg47kcal/kgCritCareMed.1999;27(7):1295–30212该给多少热量？用什么公式？WichansawakunSetal.Appl.Physiol.Nutr.Metab.40:207–210(2015)所有均非常不准确1213间接测热法：ESPEN指南的必要要求采样点HME过滤器流量感受器呼末CO2感受器呼吸机流量感受器静息能量消耗(kcal/min)=3.9*VO2(l/min)+1.1*VCO2(l/min)每24小时能量消耗*144013是目前测量机体能量代谢的“金标准”基本原理：根据一定时间内吸入气和呼出气中O２和CO２的体积及浓度差，计算出该时间内氧耗量和CO２排出量，同时计算出吸入O２和呼出CO２的浓度，根据糖、脂肪和蛋白质的氧热价，利用微型计算机计算出人体单位时间内的能量消耗14间接测热法：ESPEN指南的必要要求ESPENICUNutritionguidelinesforadults.ClinNutr2018Q-NRG是ICU和欧洲危重症学会营养领域的国家级研究所紧密合作研制而成14推荐15重症机械通气患者，能量消耗应由间接测热法获得。推荐级别:B–强共识（95%赞同）陈述2如果无法使用测热法，从肺动脉导管获取VO2（氧气消耗）或者呼吸机处获得VCO2（CO2产生）比预测公式更好反映能量消耗共识（82%赞同）15局限性：设备昂贵，维护成本高，需定期校准，受限制调节多，解读参数，使用受限制NutrClinPract.2003;18:434-43CritCareMed2011;39:2619–2626间接测热法16ESPENICUNutritionguidelinesforadults.ClinNutr2018无间接测热法不超过公式计算值的70%逐渐增加至100%没有间接测热法：现在怎么办？3天后16推荐16如果使用间接测热法，在疾病急性期度过后，逐步给予等热量营养优于低热量营养推荐级别:0–强共识（95%赞同）推荐17疾病早期应给予低热量营养（不超过70%的能量消耗）推荐级别:B–强共识（100%赞同）推荐183天后，热量供给应增加至测定能量代谢的80-100%推荐级别:0–强共识（95%赞同）急性期又包括“早期（earlyperiod）”和“晚期（laterperiod）”两个时期：早期是指代谢不稳定期，且该时期机体分解代谢明显增加；晚期时肌肉消耗显著，同时紊乱的代谢状况逐渐趋于稳定。后急性期可表现为机体逐步改善并康复，或者持续的炎症反应分解代谢状态使得住院时间延长。等热卡膳食：指与预定目标相近的能量摄入。低热卡喂指能量摄入低于目标值70%。17•葡萄糖•丙泊酚•枸橼酸钠机械通气患者非营养热量的相关物在部分患者占每日摄入量的30%过度喂养风险Bousie,VanBlokland,VanZantenAR.ClinNutr20161718再喂养综合征一段时间饥饿后血糖水平升高引起胰岛素分泌，从而导致电解质紊乱和代谢改变vanZantenAR.LancetRespirMed.2015Dec;3(12):904-5.181919OlthofL,KoekkoekK,..VanZantenARClinNutr201719对于再喂养低磷血症的患者，我们应当限制热量吗？20重症疾病期间发生再喂养低磷血症/综合征有意义吗？诊断:开始营养支持72小时候血磷低于0·65mmol/l，或下降0·16mmol/l排除：患者有其他导致低磷血症的原因：持续透析，近期甲状旁腺切除术，治疗高磷血症37%63%再喂养无再喂养20OlthofL,KoekkoekK,..VanZantenARClinNutr20172121基线特征不能预测再喂养综合征磷监测是必要的Thiscontentmaynotbeamended,modifiedorcommerciallyexploitedwithoutpriorwrittenconsent21OlthofL,KoekkoekK,..VanZantenARClinNutr2017没有基线特征可以预测ICU患者的再喂养综合征.镁和钾在再喂养患者显著降低，但是具体到每日的操作实践，差别太小无法使用每日监测磷是必要的22ICU患者有无再喂养综合征低热量摄入仅在再喂养综合征患者中改善6-月生存率，对非再喂养综合征患者无此作用再喂养综合征使用低热量摄入再喂养综合征使用高热量摄入2周后效果更明显：代谢障碍？22OlthofL,KoekkoekK,..VanZantenARClinNutr20172323再喂养综合征患者6-月死亡率再喂养综合征人群变量单变量COX回归多变量COX回归HR(95%CI)P值HR(95%CI)P值热量摄入＜50%目标值0.38(0.16–0.91)0,0300.39(0.16-0.95)0.037Charlton合并症指数1.23(1.07-1.40)0,0031.14(0.94-1.38)0.19NUTRIC评分1.34(1.09-1.64)0,0060.89(0.62-1.27)0.51入院年龄1.05(1.01-1.08)0,0041.03(0.99-1.07)0.12APACHEII评分1.07(1.01-1.12)0,0141.10(1.102-1.19)0,01723OlthofL,KoekkoekK,..VanZantenARClinNutr201724再喂养低磷血症中热量限制（500kcal/天）及50%热量摄入降低死亡率DoigGS,etal.LancetRespirMed.2015.OlthofL,KoekkoekK,..VanZantenARClinNutr20171009080700204060生存率（%）纳入后的存活时间（天）热量限制标准治疗p=0.00202周后效果更明显：代谢障碍？再喂养综合征使用低热量摄入再喂养综合征使用高热量摄入2周后效果更明显：代谢障碍？DoigRCTOlthof回顾性研究死亡率在2周后出现差别，提示原因主要为代谢因素而非电解质紊乱2425磷监测的重要性ESPENICUNutritionguidelinesforadults.ClinNutr201825再喂养低磷血症和再喂养综合征的患者需要限制热量摄入ICU患者中维生素B1，磷，镁，钾和胰岛素的补充不足推荐55电解质（钾，镁，磷）在第一周至少每天监测一次推荐级别:GPP-强共识（92%赞同）推荐56再喂养低磷血症的患者（＜0.65mmol/l或下降＞0.16mmol/l），需要每天监测2-3次，如有需要补充监测推荐级别：GPP-强共识（100%赞同）推荐57出现再喂养低磷血症的患者，能量供应应当限制48小时，此后逐渐增加推荐级别:B-强共识（100%赞同）26ICU患者的能量目标2605001,0001,5002,0002,4002,8002,8000750150022503000Kcal/天ICU患者80kgBMI2525kcal/kg每天100%75%50%25%30kcal/kg每天35kcal/kg每天?间接测热法检测磷平衡：再喂养综合征KoekkoekKWAC,vanZantenARH.CurrOpinAnaesthesiol.20182627推荐10：经胃喂养应作为启动EN的标准路径。推荐级别：GPP–强共识（100%赞同）推荐11：不耐受经胃喂养且无法通过胃动力药物解决者，可以使用幽门后喂养。推荐级别：B–强共识（100%赞同）推荐12：反流误吸高风险患者，可以使用幽门后喂养，主要是空肠营养管。推荐级别：GPP–强共识（95%赞同）推荐13：重症患者合并经胃喂养不耐受，静脉红霉素应作为一线促胃肠动力治疗。推荐级别：B–强共识（100%赞同）推荐14：静脉使用胃复安或联合胃复安和红霉素也可作为促动力治疗的措施。推荐级别：0–强共识（100%赞同）ESPEN2019指南：肠内营养，途径，胃动力药物ESPENICUNutritionguidelinesforadults.ClinNutr201828我们是否应当使用全肠外营养来增加营养供给？CasaerMetal.NEnglJMe