搜索
2020AHA心肺复苏指南—紧随不舍常州市第一人民医院急诊科王大明心脏呼吸骤停的可逆原因5H5T胸外按压（Compression）开放气道（Airway）人工呼吸（Breathing）CPR的技术包含了三种基本的急救技巧CPR目标初级目标：自主循环恢复（ROSC）次级目标：减少神经系统损伤终极目标：出院存活率心肺复苏的意义当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行高级生命支持（ACLS），则病人的生存率43%。强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32％能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％能救活。时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算3秒--黑朦5-10秒—意识丧失，突然倒地，晕厥15-30秒—全身抽搐45秒—瞳孔散大60秒—自主呼吸逐渐停止4分钟—开始出现脑水肿6分钟—开始出现脑细胞死亡10分钟—脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”“4-6分钟”黄金救命时间时间就是生命CPR开始的时间CPR成功率1分钟内＞90%4分钟内60%6分钟内40%8分钟内20%10分钟内0%NorthAmerica:54.6%Australia:44.0%Europe:35.0%Asia:28.3%China:11.4%洲际间院前心肺复苏实施率BerdowskiJ,etal.Resuscitation.2010:81:1479-1487室颤发生率出院存活率China:7.7%1%（北京)Asia11%2%NorthAmerica28%6%Europe35%9%Australia40%11%室颤发生率和出院成活率洲际间差异BerdowskiJ,etal.Resuscitation.2010:81:1479-1487前言2020新版《美国心脏学会CPR和ECC指南》隆重登场，新指南将会有什么颠覆性变化？对比2020年之前AHACPR指南，新观念层出不穷。探讨学习2020年CPR指南变更要点。成人基础和高级生命支持，主要问题及更改的总结儿童基础和高级生命支持，主要问题及更改的总结强化流程图和视觉辅助工具,为BLS和ACLS复苏场景提供易于记忆的指导重点改进了视觉辅助培训工具，以期确保其作为床旁治疗工具的效用，同时反映最新科学知识。流程图及其他实施辅助工具的主要更改包括：向IHCA和OHCA生存链添加第六个环节“康复”。修改通用成人心脏骤停流程图，强调早期肾上腺素给药对不可电击心律患者的作用。强化流程图和视觉辅助工具,为BLS和ACLS复苏场景提供易于记忆的指导再次确认先前有关肾上腺素给药的建议，重点突出早期肾上腺素给药2020年AHA（无变化/再次确认）：关于给药时间，对于不可电击心律的心脏骤停，尽早给予肾上腺素是合理的。•最近的系统综述中包含的16项关于时间的观察性研究均发现，对不可电击心律患者更早使用肾上腺素与ROSC之间存在关联，尽管并未看到生存率普遍提高。对于可电击心律患者，文献支持最初优先进行除颤和CPR，如果CPR和除颤初始尝试不成功，则给予肾上腺素。•在心脏停跳几分钟后给予增加ROSC几率和生存率的药物可能同时增加良好及不良神经系统预后的可能性。因此，最有益的方法似乎是继续使用已证明可提高生存率的药物，同时将更多精力用于缩短所有患者的给药时间，这样将会让更多存活者获得良好的神经系统预后。针对非专业施救者和经过培训的施救者新增两个阿片类药物相关紧急情况流程图。强化流程图和视觉辅助工具,为BLS和ACLS复苏场景提供易于记忆的指导针对非专业急救人员的阿片类药物相关急救流程图。强化流程图和视觉辅助工具,为BLS和ACLS复苏场景提供易于记忆的指导针对医务人员的阿片类药物相关紧急情况流程图。强化流程图和视觉辅助工具,为BLS和ACLS复苏场景提供易于记忆的指导更新心脏骤停自主循环恢复后治疗流程图，强调需要预防高氧血症、低氧血症及低血压。强化流程图和视觉辅助工具,为BLS和ACLS复苏场景提供易于记忆的指导新增示意图用于提供神经预测指导和相关信息对心脏骤停恢复自主循环后的成人患者进行多模式神经预测时建议采取的方法新增孕妇心脏骤停流程图用于应对相关特殊情况强化流程图和视觉辅助工具,为BLS和ACLS复苏场景提供易于记忆的指导孕妇心脏骤停院内ACLS流程图。建议利用实时视听反馈作为保持CPR质量的方法2020年AHA（无变化/再次确认）：可在CPR中使用视听反馈装置，以达到实时优化CPR效果。理由：最近的一项RCT报告显示，按压深度和回弹音频反馈可使IHCA出院生存率提高25%。在ACLS复苏期间持续测量动脉血压和呼气末二氧化碳(ETCO2)的做法可能有利于提高CPR质量2020年AHA（更新）：在可行的情况下使用动脉血压或ETCO2等生理参数来监测和优化CPR质量可能是合理的做法。•理由：尽管利用动脉血压和ETCO2等生理监测手段来监测CPR质量已是既有观念，但新数据支持将其纳入指南。AHA“遵循指南®-复苏”登记研究的数据显示，使用ETCO2或舒张压监测CPR质量时ROSC可能性提高。•该监测取决于存在气管插管(ETT)或动脉置管的相应情况。调整按压目标使ETCO2值至少为10mmHg，理想情况下为20mmHg或更高，作为CPR质量标记可能很有用。理想目标尚未确定。根据最新证据，不建议常规使用双重连续除颤2020AHA（新）：尚未确定双重连续除颤对顽固性可电击心律的有用性。•理由：双重连续除颤指使用2台除颤器近乎同时实施电击的做法。尽管一些病例报告显示预后良好，但2020年ILCOR系统综述未发现支持双重连续除颤的证据，因此不建议常规使用。现有研究存在多种形式的偏倚，观察性研究并未显示预后改善。•最近的一项试验性RCT表明，通过重新放置电极片来改变除颤电流的方向可能与双重连续除颤效用相当，同时避免因能量增加造成伤害以及除颤器受损的风险。根据目前的证据，尚不清楚双重连续除颤是否有益。静脉(IV)通路是ACLS复苏期间给药的首选路径，如果不可建立静脉通路，也可接受骨内(IO)通路静脉通路优先于骨内通路•2020年AHA（更新）：实施人员对心脏骤停患者首先尝试建立静脉通路进行给药是合理的做法。如果静脉通路尝试不成功或不可行，可以考虑改用骨内通路。•理由：2020年ILCOR系统综述比较了心脏骤停期间静脉与骨内（主要为胫骨前放置）的给药情况，发现静脉路径在5项回顾性研究中与更好的临床预后相关；侧重于其他临床问题的RCT亚组分析在将静脉或骨内通路用于给药时也发现了类似的结果。•尽管静脉通路为首选方式，但对于建立静脉通路困难的情况，骨内通路也是合理的选择。复苏过后，组织非专业施救者、EMS急救人员和医院医护人员进行分析总结，可能有益于呵护他们的身心健康•理由：施救者可能会因提供或不提供BLS而感到焦虑或出现创伤后应激反应。医院医护人员在救治心脏骤停患者时也可能遇到情感或心理影响。团队分析总结可对团队表现（教育、质量提高）进行审查，并识别与濒死患者救治相关的自然压力因素。2020AHA（新）：心脏骤停事件过后，在以情感支持为目的的随访中，组织非专业施救者、EMS实施人员和医院医护人员进行分析总结并为其提供随访可能很有益。心脏骤停患者在初次住院后需经过较长恢复期，因此应正式评估其生理、认知和社会心理需求并给予相应支持2020AHA（新）：建议心脏骤停存活者在出院前进行生理、神经、心肺和认知障碍方面的多模式康复评估和治疗。同时建议心脏骤停存活者及其护理人员接受全面的多学科出院计划，以纳入医疗和康复治疗建议及活动/工作恢复预期目标。对心脏骤停存活者及其护理人员进行焦虑、抑郁、创伤后应激反应和疲劳度的结构化评估。•理由：心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期。康复期间需要支持，以确保最佳生理、认知和情感健康及恢复社会/角色功能。此过程应从初次住院期间开始，并根据需要持续进行。加压素被「除名」指南指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对于使用肾上腺素也没有优势，因此，最新指南中加压素已被「除名」。针对不适合电除颤的心律，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。院外心脏骤停（OHCA）生存链要充分利用社会媒体、通讯工具等呼叫施救人员，尽早开始院前CPR。手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用。再次强调非专业施救者尽早启动CPR的重要性尽管近年有所进展，但仍只有不到40%的成人接受由非专业人员启动的CPR，而仅有不足12%的成人在EMS到达之前接受了AED急救。2020AHA（更新）：建议非专业人员对可能的心脏骤停患者实施CPR，因为如果患者未处于心脏骤停状态，这样做对患者造成伤害的风险也较低。理由：新证据表明，未处于心脏骤停状态时接受胸外按压的患者受到伤害的风险较低。非专业施救者无法准确确定患者是否有脉搏，而不对无脉搏患者实施CPR的风险超过不必要胸外按压所造成的伤害。丹麦的研究团队从近十年（2001—2012）的全国院外心脏骤停与心肺复苏注册研究中筛选纳入了2855例发生在院外的心脏骤停，且30天仍存活的患者。对于院外心脏骤停旁观者CPR及除颤比例进行回顾性描述，同时分析旁观者CPR与患者1年神经功能及存活的相关性。改善院外心脏骤停患者的长期预后，旁观者心肺复苏的作用不容忽视旁观者CPR不论有无EMS协助，这类心脏骤停患者出院后存活的神经功能恢复结局高于无旁观者发生的心脏骤停。研究启示：本研究结果与另一重要研究结果显示：旁观者CPR增加了重回工作岗位的比例，为公众CPR及除颤提供确了切证据。改善院外心脏骤停患者的长期预后，旁观者心肺复苏的作用不容忽视KragholmK,WissenbergM,MortensenRN,etal.Bystandereffortsand1-yearoutcomesinout-of-hospitalcardiacarrest.NEnglJMed.2017,376(18):1737-1747.强调了EMS调度员在心脏骤停实施CPR中的作用：提高院前复苏成功率EMS调度员协助的CPR在改善院外心脏骤停患者预后的作用中，与心脏骤停发病地点有关如心脏骤停发生在家里，EMS协助的旁观者CPR的神经功能恢复率显著高于不进行CPR组；而其它地点无EMS协助的旁观者CPR与无CPR组相比，神经功能恢复率无统计学差异。KragholmK,WissenbergM,MortensenRN,etal.Bystandereffortsand1-yearoutcomesinout-of-hospitalcardiacarrest.NEnglJMed.2017,376(18):1737-1747.EMS调度员协助的CPR在改善院外心脏骤停患者预后的作用中，与心脏骤停发病地点有关研究启示：这一结果显示对于家庭发生的心脏骤停，需要更多的EMS专业指导进行CPR。RoYS,ShinSD,LeeYJ,etal.Effectofdispatcher-assistedcardiopulmonaryresuscitationprogramandlocationofout-of-hosplcardiacarrestonsurvivalandneurologicoutcome.AnnEmergMed2017.69(1):52-61.居住地与心脏骤停及复苏效果—社区培训任重道远......院内心脏骤停（IHCA）生存链院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。院内成人心脏骤停后常给予气管插管，但是插管能否改善患者生存却没有研究。大型注册研究了108079例患者，668家医院。倾向性评分匹配插管时