脓毒性休克

脓毒症与脓毒性休克处理赵立明概述脓毒症：是指由感染引起的全身炎症反应综合症。脓毒症细菌内毒素炎症介质免疫功能紊乱肠道细菌/内毒素移位凝血功能紊乱基因多态性脓毒症休克脓毒性休克的病理生理变化炎症心血管抑制ARDS激活凝血，纤溶，激肽，补体等系统，血管活性物质大量释放dic形成，微循环障碍，组织缺血缺氧高热，代谢率升高，耗氧量增大，心率增快内毒素直接损害心肌，胃肠道丢失液体动力休克低动力休克全身炎症反应引起肺部毛细血管通透性增加，这就使40%脓毒症发生ARDS，脓毒性休克比失血性休克的低氧血症更严重。脓毒性休克的微循环变化微循环收缩期只出不进血量减少微循环扩张期只进不出血液淤滞微循环衰竭期脓毒性休克的代谢变化1分子Glu2分子ATP38分子ATP随着无氧代谢的增加，乳酸盐/丙酮酸盐（L/P）比值升高，可反应细胞缺氧。能量代谢异常代谢性酸中毒膜屏障改变膜上泵功能障碍脓毒性休克内脏器官的继发性损伤肺肾心脑胃肠道肝凝血系统免疫系统损伤毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞，可引起肺间质水肿，顺应性下降休克时，血流重新分布主要转移至髓质，，滤过率减少，可致肾小管坏死心肌因含有黄嘌呤氧化酶系统，易遭受缺血-再灌注损伤。在休克晚期时，由于缺氧和酸中毒会引起血管通透性增加，引起脑水肿休克时腹腔动脉阻力较休克前增高234%，比全身外周血管阻力的增高156%休克时，肝解毒和代谢能力下降，可发生内毒素血症，加重已有的代谢紊乱微循环障碍，引起微循环高凝状态，易诱发DIC休克时，引起吞噬细胞的抗原提呈作用降低，淋巴细胞增殖受抑制•严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，下述任意一项：(1)脓毒症所致低血压；(2)乳酸大于正常值；(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍0.5ml·kg–1·h–1至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2250mmHg；(5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2200mmHg；(6)血肌酐176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)胆红素34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT100000μl；(9)凝血障碍(国际标准化比值1.5)。脓毒性休克的诊断脓毒性休克的病原学诊断可疑患者微生物培养抗菌素治疗备注：合适的常规的微生物标本包括至少两份血培养（需氧和厌氧）两份。应尽早在1h内开始静脉注射，应选用多种广谱抗菌素联合应用，一旦确定病原菌缩小抗生素治疗。•重复评估血流动力学指标•建议在可能的情况下，与静态指标相比较，应使用动态指标用于预测容量反应性（弱推荐，低证据质量）。•推荐对于需要应用血管活性药物治疗的脓毒性休克患者，初始平均动脉压目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。•建议对于作为低灌注指标的乳酸水平升高患者，复苏目标是乳酸水平恢复正常（弱推荐，低证据质量）。早期复苏脓毒性休克处理原则液体治疗血管活性药激素血液制品内分泌机械通气维持内环境稳定静脉血栓的预防应激性溃疡的预防一、液体治疗推荐在持续输液改善血流动力学过程中进行补液试验（BPS）。晶体液白蛋白羟乙基淀粉明胶碳酸氢钠二、血管活性药物去甲肾上腺素首选血管加压素0.03u/min去甲肾上腺素+肾上腺素/血管加压素备注：仅在特定患者（如心动过速风险低且伴有绝对或者相对心动过缓患者）中使用多巴胺作为替代去甲肾上腺素的血管活性药物。在给予足量液体负荷并使用升压药物后仍然存在持续性低灌注的患者中使用多巴酚丁胺。三、激素的使用不建议在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血流动力学稳定的患者中使用静脉氢化可的松，如果上述无法使用血流动力学稳定，每日静脉使用氢化可的松200mg。四、血液制品HB70g/dl输注红细胞PLT但需要除外特殊情况（心肌缺血、严重低氧或急性出血）不建议使用促红细胞生成素。PLT10000/mm3且没有明显活动性出血或PLT20000/mm3且具有高度出血风险的患者，可输注血小板。五、内分泌（1）血糖的控制在连续两次血糖10mmol/L时，启动胰岛素治疗，该策略的目标时血糖上限180mg/dl，而不是110mg/dl。对于进行胰岛素输注治疗的患者，推荐没1-2h对血糖进行监测直至血糖水平及胰岛素输注率稳定，然后4h血糖监测。备注：谨慎解读获得的毛细血管血糖值，因为这种测量可能无法估计动脉血或者血浆血糖值建议采集动脉血。六、机械通气机械通气目标潮气量6ml/kg理想体重（而非12ml/kg）对于脓毒症诱发的成人中重度ARDS平台压上限为30cmH2O床头抬高30-45度以减少反流误吸，并预防呼吸机相关性肺炎对脓毒症诱发的成人严重ARDS患者，建议使用肺复张手法八、应激性溃疡的预防1、对有消化道出血危险因素的脓毒症或脓毒性休克患者进行应激性溃疡预防。2、当有指征预防应激性溃疡时，使用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂。3、在没有消化道出血危险因素的患者不进行应激性溃疡的预防。注：以上所有均参考与《拯救脓毒症运动：脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》THANKYOU