跌倒风险评估量表解读

1跌倒风险评估解读主要内容•一、修订与完善《住院患者跌倒风险评估与护理指导意见》的意义•二、定义及相关概念•三、跌倒伤害的分级•四、跌倒风险评估工具、风险分级、干预措施•五、跌倒风险评估时机•六、跌倒预防护理措施23住院患者五项风险评估与护理指导意见•2016年上半年，从保证患者安全的目标出发，山东省护理质量控制中心组织专家对5项护理风险评估依据及标准进行全面循证，分别对相关定义、评估工具、评估方法、评估频次、预防措施及相关处理流程等进行了统一与规范、修订与完善，共形成了5项风险评估与护理指导意见：•《住院患者压疮风险评估与护理指导意见》•《住院患者跌倒风险评估与护理指导意见》•《住院患者非计划性拔管风险评估与护理指导意见》•《住院患者VTE风险评估与护理指导意见》•《住院患者疼痛评估与护理指导意见》一、修订与完善《住院患者跌倒风险评估与护理指导意见》的意义•防范与减少患者跌倒意外事件•是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。•护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。二、定义及相关概念•跌倒：指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。•所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。•跌倒伤害指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。三、跌倒伤害的分级•根据美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）•1、无：没有伤害。•2、严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。•3、严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。•4、严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。•5、死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。四、跌倒风险评估工具及风险分级•青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》•儿童（≤14岁）使用《HumptyDumpty跌倒风险评估量表》（一）《Morse跌倒风险评估量表》•青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》•总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分为高风险•若出现下列情况之一者，应自动列入高风险患者：•“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”。Morse跌倒风险评估量表（2008版）变量评分标准分值近3个月有无跌倒无0有25多于一个疾病诊断无0有15使用行走辅助用具不需要、卧床休息、护士辅助0拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走30静脉输液否0是20步态正常、卧床不能移动0虚弱无力10功能障碍20认知状态量力而行0高估自己能力、忘记自己受限制15风险级别风险级别量表得分干预措施无风险0-24基础护理低风险25-44跌倒标准预防性干预高风险45或以上跌倒高风险预防性干预低风险跌倒标准预防性干预措施1保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手2提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处4病床高度合适，将日常物品放于患者易取处5患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法6穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导7应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况高风险跌倒预防性干预措施1执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施2在床头、腕带上做明显标记3尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视4通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗5将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助6如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护7加强营养，定期协助患者排尿、排便各变量评分说明•在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。•1、近3个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事件，评25分。如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不属于跌倒史。•2、多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。•3、使用行走辅助用具：•无/卧床休息/护士协助（0分）：患者行走时不需要使用任何辅助设备（由护士/陪护协助行走不视为使用辅助设备），或患者活动时都使用轮椅，或完全卧床不起。•使用行走辅助用具（15分）：拐杖/手杖/助行器。•器具（30分）：患者在行走时是依扶在家俱上。•4、静脉输液：患者使用任何静脉治疗设备或者留置静脉通路（留置针、PICC、CVC、输液港等）评20分，如无评0分。•5、步态：•正常/卧床休息/轮椅（0分）：正常步态、卧床休息（卧床不能移动）。•虚弱无力（10分）：患者年龄≥65岁，乏力、弓背、步幅短，可能出现步态凌乱。•功能障碍（20分）：损伤步态：患者可能出现站立困难，平衡差，无法独立行走评。•6、精神状态（认知状态）：•正常（0分）：患者神志清楚、遵医行为好，重视跌倒风险，量力而行。•认知障碍/过于自信（15分）：患者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是非常自信，高估了自己的能力，忘记了自己的局限性。（遵医行为差，过于自信，高估自己的能力）（二）《HumptyDumpty跌倒风险评估量表》•儿童（≤14岁）使用《HumptyDumpty跌倒风险评估量表》•评分7～11分为低风险，≥12分为高风险。•从年龄、性别、诊断、环境、手术麻醉、药物、认知七个变量进行评估HumptyDumpty儿童跌倒评估量表项目分值得分年龄＞6月，＜3岁4≥3岁，＜7岁3≥7岁，＜13岁2≤6月或≥13岁1性别男性2女性1诊断神经系统诊断4氧和功能改变3心理/行为疾病2其他诊断1环境有跌倒史4＜3岁，有辅助装置3≥3岁卧床2门诊患儿1手术麻醉在24小时内3在48小时内2超过48小时内1药物使用下列2个或更多的药物:镇静剂、安眠药、巴比妥酸盐、吩噻嗪类、抗抑郁剂、泻药/利尿剂、毒品3以上所列药物中的一种2其他药物或没有1认知认知受损，完全无防跌倒意识3认知受损，但有防跌倒意识2认知能力正常1总评分风险级别风险级别量表得分干预措施低风险7～11分患儿跌倒标准预防性干预高风险≥12分患儿跌倒高风险预防性干预患儿低风险跌倒标准预防性干预措施1保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手2提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍3教会患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处4病床高度合适，将日常物品放于患者易取处5专人（家长或监护人）陪住，患儿活动时有人陪伴6穿舒适的防滑鞋及衣裤7应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9评估患儿排便排尿需求，必要时提供帮助10向患儿和家属提供跌倒坠床预防宣教，评估并记录患儿和家属对宣教的接受情况患儿高风险跌倒/坠床预防性干预措施1执行基础护理及患儿跌倒/坠床标准预防性干预措施2在床头、腕带上做明显标记3尽量将患儿安置距离护士站较近病房，加强对患儿夜间巡视4通知医生患儿的高危情况并进行有针对性的治疗5将两侧床栏全部抬起，在患儿下床活动时家长或监护人照护6必要时限制患儿活动，适当约束，家长或监护人参与照护7如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，护士负责照护，直到家长或者监护人回来8对遵医行为依从性差者，做好护理记录，严格交接班各变量评分说明•在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。•1、年龄：＜3岁（不满3周岁）评4分；3岁以上（不满7周岁）评3分；7岁以上（不满13周岁）评2分；≤6月或≥13岁，评1分。•2、性别：男性评2分，女性评1分。各变量评分说明•3、诊断：•（1）神经系统诊断：包括：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、化脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等。评4分•（2）氧合功能改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕等。评3分•（3）心理/行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍（阅读障（碍、运动技能发育障碍、计算技能发育障碍）、儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍等。评2分•（4）其他诊断：评1分•4、环境：患儿既往/本次住院出现过跌倒事件，评4分；＜3岁，有辅助装置如睡在有护栏的婴儿床内评3分；≥3岁，卧床，评2分；门诊患儿评1分。。各变量评分说明•5、手术麻醉/镇静剂反应：在24小时内评3分；在48小时内评2分；超过48小时或没有：指超过48小时或手术后无任何麻醉反应评1分。•6、药物：应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、泻药（如开塞露、灌肠等），其中的两种以上药物评3分；使用上述一种药物评2分；应用其他药物或没有使用上述药物评1分。•7、认知：认知受损，完全无防跌倒意识评3分；认知受损，但有防跌倒意识评2分；认知能力正常评1分。五、跌倒风险评估时机•首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估（遇抢救等情况时可延长至入院6小时内完成）。•再次评估：•高风险患者：每日白班进行再评估。•无风险、低风险成人患者：每周进行一次再评估。五、跌倒风险评估时机•有以下情况者需要再次评估：•1、病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。•2、使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。•3、转病区后•4、发生跌倒事件后•5、特殊检查治疗后•6、自动列为高风险患者/患儿解除后六、跌倒预防护理措施•1、警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置防跌倒警示标识。•2、环境：光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走廊及卫生间安装扶手；及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍，保持通道畅通；如遇雨雪天气地面湿滑，各出入口放置防滑垫，保洁人员及时清扫地面水渍；保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生间扶手。•3、设施：病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者/患儿易取处；教会患者/患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者的呼叫；所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。六、跌倒预防护理措施•3、设施：•（1）病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物品放于患者/患儿易取处；•（2）教会患者/患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处，及时回应患者的呼叫；•（3）所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装置，使用前应检查锁定装置功能是否正常，患者坐轮椅时要使用安全带；•（4）转运时必须拉起床栏或平车护栏，系好安全带。六、跌倒预防护理措施•4、患者及家属教育：•（1）门诊区域、病区走廊、卫生间张贴预防跌倒标识及温馨提示；•（2）专人(家长或监护人)陪住，活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床、上下轮椅的方法；•（3）穿舒适的防滑鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导；•（4）教育患者需要任何协助时，主动寻求工作人员的帮助，如厕时有紧急情况，按厕所内的紧急呼叫按钮呼叫工作人员；•（5）教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫工作人员帮助；•（6）教育家属看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍；•（7）教育家属扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动的人群，避免碰撞跌倒。六、跌倒预防护